支架联合可控弹簧圈栓塞治疗孤立肾肾动脉瘤1例

胡亚立 胡双龙 马兵兵 刘 辉 原 野 汤 波 龚皇博 卢辉俊

南京医科大学附属无锡市人民医院血管外科，江苏 无锡 214023

肾动脉瘤是一种罕见的临床疾病，发生率为0.01%～0.97%[1-2]。虽然肾动脉瘤通常被偶然发现，且患者无特殊的临床表现，但其可导致高血压及自发性破裂，从而引起腹膜后出血，危及患者生命[3-4]。大部分肾动脉瘤为囊状，位于肾动脉分叉处[5]。可采用开放血管修复术或血管腔内修复术治疗肾动脉瘤，目标是将动脉瘤隔绝于血液循环之外，保持血流通畅，防止动脉瘤再次破裂出血，并维持肾功能。肾动脉瘤的治疗方式取决于动脉瘤的解剖位置；位于肾动脉分叉的动脉瘤很难排除，通常需要牺牲部分肾脏[6]。本研究探讨1例孤立肾肾动脉瘤患者的诊治过程，以期为孤立肾肾动脉瘤的临床诊治提供借鉴。

1 病历资料

患者男性，69岁，因“发现右肾动脉瘤3个月”于2020年12月29日入院。查体：心、肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声，双侧股动脉搏动正常。既往有左肾切除手术史、高血压史。术前肾动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查结果示右肾门部动脉瘤，最大直径2.2 cm，左肾缺如（图1A、1B）；肌酐值89.0 μmol/L，心电图、心脏彩超及其余实验室检查均未见明显异常。

患者于2020年12月31日于局部麻醉下行右肾动脉造影、分支动脉支架置入术联合右肾动脉瘤弹簧圈栓塞术。患者取平卧位，使用1%利多卡因局部麻醉成功后，采用Seldinger技术穿刺右股动脉且取得成功，向近心端置入5 F穿刺鞘，置入Pigtail导管，在腰1椎体水平行腹主动脉数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查，显示右肾动脉分叉部瘤样扩张，右肾动脉瘤最大直径2.2 cm，肾动脉各分支显影好，右肾动脉下极分支较粗，供应右肾50%血供（图1C）。故行肾动脉下极分支动脉支架置入，确保分支血供。右肾动脉置入6 F肾动脉鞘。将肾动脉微导丝结合微导管超选入右肾动脉下极分支动脉。采用Seldinger技术穿刺左股动脉成功并置入5 F穿刺鞘，交换单弯导管至瘤腔内，下极分支动脉至肾动脉主干内依次置入4.5～100.0 mm和6.0～40.0 mm支架各一枚，近心端位于右肾动脉主干，远心端位于下极分支动脉内（图1D）。经单弯导管先后置入不同规格的可控弹簧圈（20 mm×400 mm两枚、18 mm×400 mm两枚、15 mm×400 mm两枚）于瘤腔内，再次行造影检查，显示肾动脉瘤栓塞完全，右肾动脉各分支显影良好（图1D），采用血管缝合器于双侧腹股沟处缝合穿刺点。术后，予以氯吡格雷75 mg，每日1次；西洛他唑片100 mg，每日2次，行抗血小板、扩血管治疗；金水宝片每次1.68 g，每日3次，行保肾治疗，术后1周出院。术后15 d，复查肌酐值为185.6 μmol/L；术后半年，复查肌酐值为146.0 μmol/L，采用肾动态显像法测定肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），显示右肾GFR为56.0 ml/min，右肾排泄延缓，肾小球滤过功能尚正常。右肾动脉彩超检查结果显示动脉瘤内未见血液信号。

图1 术前肾动脉CTA及术中DSA图

2 讨论

肾动脉瘤很少见，关于其修复指征，尚存在争议，但普遍认为其修复指征包括以下5个方面：（1）存在有症状的病变，如肾血管性高血压、远端栓塞、局部的腰痛、血尿等；（2）肾动脉瘤直径为2.5 cm；（3）肾动脉瘤破裂；（4）在连续观察下，出现生长或体积增大；（5）高危患者（妊娠期妇女）或仅有1个功能肾脏的患者发生的无症状病变[7-9]。本研究的患者为孤立肾患者，而且有高血压史，手术指征明确。

治疗肾动脉瘤的传统方法包括动脉瘤修补、搭桥、体外修复和再植及肾切除术。在开放手术中，由于技术失败及全身麻醉导致的病死率为0%～4%[7]。尽管手术技术和材料均得到了改进，但手术病死率仍较高，且急诊手术的病死率更高。传统的手术修复通常具有挑战性，需要广泛的腹膜后剥离和交叉夹闭肾动脉，可能造成肾脏缺血。本研究的患者为孤立肾患者，一旦开放手术失败，意味着患者后期需行血液透析维持生命，严重降低患者的生活质量，患者拒绝行开放手术。采用血管内修复技术治疗肾动脉瘤，避免了对肾动脉的暂时阻断，能够最大程度地减少对肾功能的损害。

患者肾动脉下极分支动脉自动脉瘤发出，走行扭曲，直径4.5 mm。栓塞动脉瘤时可能会栓塞肾动脉分支。为了保留该分支动脉，确保肾脏能保留部分血供，故行金属裸支架置入术。跨关节支架具有径向支撑力强、轴向顺应性好、抗弯折的特点，可作为首选支架，而且金属裸支架不影响其他分支动脉血供。本病例证明了血管腔内技术的优势，患者术后恢复快，住院时间短。由于血管腔内技术治疗的并发症发生率较低，且中位住院时间较开放手术短，因此，血管腔内技术已被广泛接受，可作为一种替代方法[10]。由于选择偏倚、中心依赖和肾动脉瘤的低发生率，开放手术与血管腔内技术的对比有限且困难[10]。但可以肯定的是，血管腔内技术的进步扩大了其在保留肾动脉瘤患者肾功能方面的作用。

右肾动脉造影、分支动脉支架置入术联合右肾动脉瘤弹簧圈栓塞术显示了良好的治疗结果，并发症少，肾功能保持良好。关于其远期效果，有待大样本、多中心的研究及长期随访结果的证实。