腰硬联合麻醉对腹腔镜子宫切除术老年患者凝血功能与下肢DVT的影响

袁 媛 李佳怡 卢 强

1 中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院麻醉科，福建 漳州 363000 2 中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院妇产科，福建 漳州 363000 3 中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院普外科，福建 漳州 363000

随着腹腔镜技术的发展，临床上腹腔镜子宫切除术的应用越来越广泛，腹腔镜子宫切除术具有创伤小、术后恢复快等优势[1]。然而腹腔镜术中需建立CO2气腹，由于特殊体位及手术创伤强烈刺激机体，增加患者冠状动脉痉挛、心律失常等并发症发生风险，从而影响手术的正常进行及患者的术后恢复[2]。此外，腹腔镜子宫切除术过程中，手术创伤使凝血酶原大量转化为凝血酶，激活凝血系统，使血液处于高凝状态，导致弥散性血管内凝血，增加深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等并发症风险；再加上麻醉药物的使用可抑制血小板的功能，进一步影响凝血系统，进一步提高DVT发生风险，一旦出现血栓，极易发生扩散，导致肢体深静脉主干出现血栓，引发血栓后综合征，甚至导致残疾等，严重影响患者的正常工作和生活[3-4]。尤其是对于老年患者，合并基础疾病类型多、器官功能衰退严重、新陈代谢与免疫功能降低，麻醉手术期间常伴有高血压、糖尿病等心血管并发症导致的血流动力学发生剧烈变化及应激反应，进一步增加了不良事件风险。手术创伤通常难以避免，但选择合适的麻醉方式，在满足手术需要的同时，减轻患者手术应激，平稳血流动力学，对降低术后并发症发生率及患者术后恢复具有重要意义[5-6]。既往腹腔镜子宫切除术主要采用全身麻醉，但临床实践证明全身麻醉术中麻醉药物应用较多，且患者交感-肾上腺髓质兴奋，术中存在较大的心率（heart rate，HR）与血压波动，且应激反应大，从而影响患者凝血功能[7]。腰硬联合麻醉融合脊麻与硬膜外麻醉是一种新型麻醉方法，广泛应用于妇产科手术中，具有起效快、局部用药量小、肌肉松弛良好、镇痛完全等优点，阻滞传入神经，内脏牵拉反应轻，还可经硬膜外导管注入药物增加麻醉平面，延长麻醉时间，有利于术后镇痛[8-9]。不同麻醉方式对患者围术期指标、凝血功能等的影响不同，因此本研究探讨腰硬联合麻醉对腹腔镜子宫切除术老年患者凝血功能与下肢DVT的影响，旨在为临床麻醉方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年2月至2021年2月中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院行腹腔镜子宫切除手术老年患者临床资料。纳入标准：（1）于本院接受腹腔镜子宫切除术，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉；（2）年龄＞60岁；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）穿刺部位无皮肤或软组织感染；（5）临床资料完整。排除标准：（1）过度肥胖，体质量指数≥30 kg/m2；（2）合并心血管及肝肾功能不全等严重原发性疾病；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并凝血功能障碍；（5）并发电解质严重紊乱或血流动力学异常；（6）对药物过敏。根据纳入与排除标准，最终纳入112例老年患者，根据麻醉方式不同分为A组（n＝57，采用腰硬联合麻醉）和B组（n＝55，采用全身麻醉）。A组患者，平均年龄（69.32±5.72）岁；ASAⅠ级38例，Ⅱ级19例；疾病类型：功能性子宫出血19例，子宫肌瘤30例，子宫恶性肿瘤6例，其他2例。B组患者，平均年龄（70.97±6.04）岁；ASAⅠ级36例，Ⅱ级19例；疾病类型：功能性子宫出血20例，子宫肌瘤28例，子宫恶性肿瘤4例，其他3例。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉术前30 min肌内注射苯巴比妥，剂量为0.1 g，阿托品剂量为0.5 mg，麻醉维持，开放静脉通道，滴注复方氯化钠500 ml。

A组采用腰硬联合麻醉，腰部麻醉穿刺，左侧卧，穿刺间隙 L3-4椎体，穿刺后蛛网膜下腔注入布比卡因，剂量为12～15 mg，退出腰麻针，腰硬外腔向头侧置硬膜外导管（3 cm），仰卧位，调节麻醉平面，切皮前2 min，静脉注射哌替啶，剂量为1 mg/kg；丙泊酚，剂量为1 mg/kg；丙泊酚持续泵注至放气腹剂量为3～5 mg/（kg • h），术中依据患者具体状态，每间隔60 min追加一次0.75%罗哌卡因，剂量5～6 ml。

B组采用全身麻醉，静脉注射咪达唑仑，剂量为0.05 mg/kg；舒芬太尼，剂量为0.5 μg/kg；异丙酚，剂量为 0.5 μg/kg；罗库溴铵，剂量为 0.6 mg/kg。气管插管，机械通气，潮气量与通气频率分别为8～10 ml/kg、8～12次/分钟，维持CO2维持在32～38 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），静脉滴注异丙酚8 mg/（kg • h）和瑞芬太尼4 μg/（kg • h）维持全身麻醉状态。两组术毕，均经硬膜外导管注入0.25%罗哌卡因15 ml实施术后镇痛并在出室前拔除硬膜外导管。

1.3 观察指标

1.3.1 血压和HR指标

记录两组患者麻醉前、气腹后10 min、气腹后30 min、术毕时的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic arterial pressure，DPB）和HR值。

1.3.2 疼痛评分与Ramsay镇静评分

比较两组患者术后6 h、术后12 h、术后24 h时视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和Ramsay镇静评分。VAS评分标准[10]：量表将疼痛级别通过0～10分来表示，由患者依照自我感觉选择一个可代表疼痛程度的数字分数，分数越高则疼痛感越强。Ramsay镇静评分标准[11]：烦躁、不安（1分）；清醒、安静、合作（2分）；处于嗜睡状态，对外界指令的反应较为敏捷（3分）；处于浅睡眠状态，能够迅速被唤醒（4分）；处于入睡状态，对外界呼叫的反应较为迟钝（5分）；处于深睡状态，对外界呼叫无反应（6分）。

1.3.3 术后麻醉苏醒情况

记录两组患者意识恢复时间、自主呼吸恢复时间、清醒时间。

1.3.4 凝血功能指标

于麻醉前、术后6 h、24 h三个时间点分别采集静脉血，测定凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）。并于术后24 h、48 h、72 h、96 h由超声科医师通过多普勒超声检测患者双下肢深静脉（肌间静脉丛，胫前、后静脉，腓静脉，腘静脉，股深、浅静脉），明确是否存在DVT。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压和HR比较

气腹后10 min、气腹后30 min和术毕时，两组患者HR快于麻醉前，SBP和DPB高于麻醉前；A组患者HR慢于B组患者，SBP、DPB水平高于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者不同时间血压和HR比较（±s）

表1 两组患者不同时间血压和HR比较（±s）

注：与麻醉前比较，aP＜0.05；与B组同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 A组（n＝57） B组（n＝55）HR（次/分钟）麻醉前 73.99±4.24 74.45±4.01气腹后10 min 77.87±3.95a b 82.29±5.02a气腹后30 min 81.06±4.18a b 86.18±4.24a术毕时 83.15±4.73a b 88.73±5.06a SBP（mmHg）麻醉前 125.05±18.13 123.97±15.43气腹后10 min117.14±15.42a b110.89±10.06a气腹后30 min110.31±11.96a b 103.92±8.97a术毕时 107.02±13.24a b 101.17±9.45a DPB（mmHg）麻醉前 78.39±8.01 77.19±7.18气腹后10 min 71.66±6.55a b 66.89±5.93a气腹后30 min 68.07±4.93a b 64.14±6.02a术毕时 68.45±5.81a b 63.88±5.77a

2.2 VAS评分与Ramsay镇静评分比较

术后6 h、术后12 h、术后24 h，A组患者VAS疼痛评分均低于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。（表2）

表2 两组不同时间VAS与Ramsay镇静评分比较 （±s）

表2 两组不同时间VAS与Ramsay镇静评分比较 （±s）

注：与B组比较，*P＜0.05

评分 时间 A组（n＝57） B组（n＝55）VAS疼痛评分 术后6 h 2.59±0.33* 3.22±0.41术后12 h 3.01±0.39* 3.87±0.42术后24 h 3.53±0.43* 4.15±0.60 Ramsay镇静评分 术后6 h 2.71±0.29 2.79±0.30术后12 h 2.61±0.20 2.68±0.33术后24 h 2.52±0.27 2.59±0.35

2.3 苏醒质量比较

A组患者意识恢复时间、自主呼吸恢复时间、清醒时间短于B组患者，差异有统计学意义（t＝5.016、4.685、7.050，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者苏醒质量比较（min，±s）

表3 两组患者苏醒质量比较（min，±s）

注：与B组比较，*P＜0.05

指标 A组（n＝57） B组（n=55）意识恢复时间 8.88±1.01* 9.90±1.14自主呼吸恢复时间 6.24±0.97* 7.13±1.04清醒时间 15.46±1.13* 17.06±1.27

2.4 DVT发生率与凝血功能比较

A组患者DVT发生率为1.75%（1/57），与B组患者的9.09%（5/55）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 h、术后24 h，两组患者APTT、PT和TT长于麻醉前，Fib水平低于麻醉前；A组患者APTT长于B组患者，Fib水平低于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 h、术后24 h，两组患者TT和PT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者不同时间点凝血功能比较（±s）

表4 两组患者不同时间点凝血功能比较（±s）

注：与麻醉前比较，aP＜0.05；与B组同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 A组（n＝57） B组（n＝55）APTT（s） 麻醉前 32.17±5.79 32.04±4.82术后6 h 39.91±6.02a b 35.94±4.46a术后24 h 45.91±5.43a b 40.78±5.29a PT（s） 麻醉前 13.17±1.91 13.45±1.70术后6 h 16.93±2.05a 16.19±1.77a术后24 h 17.22±1.83a 16.94±1.81a TT（s） 麻醉前 11.58±1.13 11.73±1.02术后6 h 14.02±1.07a 13.89±1.12a术后24 h 14.91±1.36a 14.64±1.57a Fib（g/L） 麻醉前 3.31±0.61 3.22±0.48术后6 h 2.46±0.54a b 2.94±0.46a术后24 h 2.68±0.43a b 3.13±0.57a

3 讨论

腹腔镜手术气腹的建立影响患者循环与呼吸功能，导致患者手术过程中产生强烈的应激反应，不利于手术进行[12-13]。与此同时，老年患者身体机能下降明显，对手术和麻醉的耐受能力均不如年轻人，因此麻醉过程中其所承受的麻醉风险也相对较高，易产生一系列并发症。因此，对于老年患者来说，选择合适的麻醉方案对手术的顺利进行具有重要意义[14]。

全身麻醉镇痛效果良好，在患者呼吸通畅和肌肉松弛的维持方面效果良好，然而，单纯使用全身麻醉可导致大脑皮层抑制，使患者交感-肾上腺髓质处于兴奋状态，儿茶酚胺的分泌增加，HR与血压均可能发生较大的波动[15]。腰硬联合麻醉是临床中新出现的椎管内麻醉技术，与全身麻醉比较，起效快、便于操作、麻醉范围大[16]。腰硬联合麻醉可阻滞传入神经，保证术中无牵拉反应，增强相应肌肉松弛性，能够使患者尽快接受手术[17]。

在血流动力学方面，老年患者随年龄增大，最大HR反应降低，心脏舒缩所需时间长，静脉弹性减退且顺应性降低，血容量不足，麻醉诱导过程中易出现血流动力学剧烈波动。本研究对比两组患者不同围手术期血压和HR变化，结果显示气腹后10 min、气腹后30 min和术毕时，两组患者SBP和DPB高于麻醉前，A组患者SBP、DPB高于B组患者，差异有统计学意义，表明全身麻醉患者血压和HR变化较腰硬联合患者更为显著，血压下降更为明显，因此在采用全身麻醉下行需谨防低血压的发生，与此同时，气腹后10 min、气腹后30 min和术毕时，两组患者HR均高于麻醉前，A组患者HR低于B组患者，腰硬联合麻醉抑制伤害性刺激下机体丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋状态，局部麻醉药物直接作用于脊神经根，保证骶神经阻滞完善，控制麻醉平面在T6以下，对循环与呼吸产生的抑制作用较轻，可有效保证血流动力学稳定。Wang等[18]研究显示，相较于全身麻醉，腰硬联合或硬膜外麻醉术后镇痛效果更优，且腰硬联合麻醉优势更为明显。本研究结果显示，术后6 h、术后12 h、术后24 h，A组患者VAS疼痛评分均低于B组患者，差异有统计学意义，腰硬联合麻醉通过硬膜外导管注入药物增加麻醉平面，延长麻醉时间，减轻术后疼痛。两组患者Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义，这可能是由于两组患者术后6 h后多处于烦躁、不安或清醒、安静、合作或浅睡眠状态，处于入睡或深睡状态例数较少，因此，两组评分差异相对较小。Kim等[19]研究发现腰硬联合麻醉相较于全身麻醉，可有效提高苏醒质量。本研究结果显示，A组患者意识恢复时间、自主呼吸恢复时间、清醒时间短于B组患者，差异有统计学意义，与上述研究结果一致，腰硬联合麻醉保留患者自主呼吸，减少药物蓄积，苏醒迅速，清醒质量高，而全身麻醉需完善镇痛和肌肉松弛，麻醉深度较深，药物易蓄积。

手术与创伤均是导致DVT的危险因素，由于手术导致静脉血管壁损伤，凝血系统激活导致血小板聚集；手术引起凝血酶原释放，血小板黏附性增加，纤溶系统活性降低，使血液处于高凝状态[20]。腹腔镜子宫切除术老年患者术后卧床引起静脉血液血流缓慢，呈现高凝状态，纤溶功能抑制，引起血液凝固，进一步增加发生DVT风险。腰硬联合麻醉相较于全身麻醉可改善腹腔镜子宫切除术老年患者围手术期血液高凝状态，全身麻醉气管插管引起患者机体应激反应，血小板聚集，血液加速凝固，同时全身麻醉引起下肢血流减少。腰硬联合麻醉可阻断交感神经，阻滞平面下血管扩张，下肢血流量增加，减轻术后血液高凝，且腰硬联合麻醉可抑制应激和儿茶酚胺释放，局部麻醉药物直接作用于脊神经，肌肉松弛效果改善，镇痛确切，减轻应激反应。本研究结果显示，术后6 h、术后24 h，两组患者APTT、PT和TT长于麻醉前，Fib水平低于麻醉前；A组患者APTT长于B组患者，Fib水平低于B组患者，差异有统计学意义。术后6 h、术后24 h，两组患者TT和PT比较，差异无统计学意义。

两组麻醉后PT和TT水平无明显差异，分析可能原因是PT对外源性凝血途径的敏感性较高，TT主要用于检测过量抗凝血物质是否存在；而APTT主要检查内源性凝血因子，用于证实凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ抑制物或缺陷存在，而Fib代表凝血过程中涉及到的血小板黏附和聚集水平，手术创伤和麻醉可能主要通过影响内源性凝血因子与血小板的黏附进一步影响凝血功能。本研究中两组患者下肢DVT发生率比较无明显差异，这可能是由于本研究纳入样本量较少，结果存在一定的偏倚，后续可扩大样本量行进一步研究。

综上所述，腹腔镜子宫切除术老年患者手术过程中应用腰硬联合麻醉相较于全身麻醉，可有效降低患者术中血压和HR波动，减轻术后疼痛，提高苏醒质量，减轻术后高凝状态。