腹主动脉瘤腔内修复术后内漏发生的特点及Ⅰ、Ⅱ型内漏发生的影响因素分析

贺俊文 邢利超 黄国飞

德阳市人民医院基础外科，四川 德阳 618000

腹主动脉瘤是发生在腹主动脉的局限性膨大，有 破裂风险，致死率较高。目前，腹主动脉腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）是腹主动脉瘤的首选介入治疗方法，其主要经股动脉将血管内支架置入动脉瘤，达到隔绝动脉瘤囊内血流。研究表明，EVAR较传统开放手术具有更高手术成功率及更快恢复速度，但其术后存在并发症风险[1-2]。内漏是常见的术后并发症，其发生表明瘤体继续增大甚至破裂，内漏的发生可对介入治疗效果及患者预后产生不利影响，对于持续存在的严重内漏，患者需进行开放手术，同时也增加手术风险、身体及经济负担[3]。目前对于介入术后内漏，根据部位、特点及发生原因可分为5种型别，Ⅰ型是支架未完全附着于主动脉瘤从而导致囊内压力增加而发生泄漏，具有较高的破裂风险，需立即进行治疗；Ⅱ型内漏由动脉反流至动脉瘤囊引起，当动脉瘤囊增加至一定程度后需进行再次干预；Ⅲ型内漏是支架连接处内漏，是支架覆膜破损引起的内漏，极易引起腹主动脉瘤腔压力增加，需积极处理；Ⅳ型内漏通常压力不高，无需进行特殊干预；Ⅴ型为张力性内漏，虽未见明显血流，但瘤体仍可出现持续性增大[4-6]。各型内漏特点不同，其发生的原因也存在一定差异。本研究比较了EVAR治疗腹主动脉瘤患者术后不同类型内漏发生率，探讨Ⅰ、Ⅱ型内漏发生的影响因素，旨在为患者并发症发生的防治及预后的改善提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2018年10月德阳市人民医院收治行EVAR治疗的腹主动脉瘤患者临床资料。纳入标准：经影像学检查明确诊断为腹主动脉瘤；有EVAR治疗适应证，接受EVAR治疗；临床资料完整。排除标准：合并主动脉夹层患者；合并胸主动脉瘤患者；行开腹手术患者；临床资料不全及未取得随访资料的患者。根据纳入与排除标准，最终纳入241例患者。

1.2 治疗方法

所有患者均进行常规EVAR治疗，均由同一组手术医师进行操作。采用Seldinger法穿刺双侧股动脉，行腹主动脉造影明确腹主动脉瘤情况及适应证；定位瘤体位置并测定血管直径，确定所需支架的类型及型号（支架直径超过瘤颈直径20%）。术中释放主体及髂支支架，进行造影检查，必要可加用髂支，检查无明显异常后缝合双侧股动脉，逐层关闭切口。术后给予抗凝、抗血小板聚集、扩张血管处理，同时给予雾化、抗炎、降压等支持治疗。

1.3 资料收集

（1）临床资料包括年龄、性别、体重指数、合并症等。（2）病理资料主要为影像学资料，包括瘤颈角度、瘤颈长度、瘤颈直径、形态、钙化、腰动脉数量、瘤腔腰动脉数量、肠系膜下动脉通畅情况等。（3）手术相关资料包括支架型号、髂内动脉栓塞情况等。

随访：术后1周及术后1、3、6、12、24个月时进行检查及随访，观察瘤体直径大小及内漏发生情况，内漏发生标准为计算机体层摄影血管成像（computerized tomography angiography，CTA）静脉期延迟扫描图像可见动脉瘤腔造影剂填充或测量值较平扫增高10 HU；根据White[7]提出的分型方法进行分型，观察延迟扫描图像动脉瘤腔内造影剂分布、走行及与相邻动脉分支的关系进行判定。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；术后发生Ⅰ型、Ⅱ型内漏的影响因素采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后内漏发生情况

所有患者均完成24个月随访，241例患者EVAR术后内漏发生率为18.26%（44/241）；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ型内漏发生率分别为8.71%（21/241）、7.47%（18/241）、1.24%（3/241）和0.83%（2/241）。

2.2 术后发生Ⅰ型内漏影响因素的单因素分析

Ⅰ型内漏患者瘤颈长度≤1.5 cm、瘤颈角度＞45°、钙化＞25%、形态不规则发生率高于非Ⅰ型内漏患者 （χ2＝9.869、4.745、5.094、17.836，P＜0.05）；Ⅰ型内漏和非Ⅰ型内漏患者的性别、年龄、体重指数、合并症、瘤颈直径、肠系膜下动脉通畅、腰动脉数量、瘤腔腰动脉数量、支架型号、髂内动脉栓塞情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.3 术后发生Ⅱ型内漏影响因素的单因素分析

Ⅱ型内漏患者钙化≤25%发生率高于非Ⅱ型内漏患者，腰动脉数量和瘤腔腰动脉数量高于非Ⅱ型内漏患者（χ2＝4.864，P＝0.028；t＝9.057、4.711，P＜0.01）；Ⅱ型内漏和非Ⅱ型内漏患者的性别、年龄、体重指数、合并症、瘤颈长度、瘤颈角度、瘤颈直径、形态、肠系膜下动脉通畅、支架型号、髂内动脉栓塞比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 术后发生Ⅰ、Ⅱ型内漏影响因素的单因素分析

2.4 术后发生Ⅰ型内漏影响因素的多因素分析

以瘤颈长度、瘤颈角度、钙化、形态作为自变量，以发生Ⅰ型内漏为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，瘤颈长度≤1.5 cm、瘤颈角度＞45 °、钙化＞25%、形态不规则是发生Ⅰ型内漏的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 术后发生Ⅰ型内漏影响因素的多因素分析

2.5 术后发生Ⅱ型内漏影响因素的多因素分析

以钙化、腰动脉数量和瘤腔腰动脉数量作为自变量，以发生Ⅱ型内漏为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示，瘤腔腰动脉数量增多是发生Ⅱ型内漏的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 术后发生Ⅱ型内漏影响因素的多因素分析

3 讨论

研究报道，EVAR术后内漏发生率为10%～44%，本研究结果显示，术后内漏发生率为18.25%，低于Mandziak等[8]研究报道，分析其原因可能与患者年龄、合并症、血管情况等因素有关；本研究结果显示术后常见的内漏类型为Ⅰ型和Ⅱ型，与康鹏飞等[9]报道的内漏分型相似。

内漏发生是腹主动脉瘤介入治疗后再次干预的主要原因，分析内漏发生的影响因素可为防治提供一定参考依据，不同内漏分型具有不同的特点及风险，其危险因素也存在差异。本研究对Ⅰ型内漏的影响因素分析结果显示，瘤颈长度≤1.5 cm、瘤颈角度＞45 °、钙化＞25%、形态不规则是发生Ⅰ型内漏的独立危险因素。Ⅰ型内漏发生的主要原因是支架与主动脉壁不完全贴合，导致血液可经过支架及血管壁间隙进入瘤腔，瘤腔内压力持续增加，因此支架与主动脉壁之间契合是关键[10]。瘤颈是锚定支架的重要结构，当近端瘤颈成角较大时，支架置入后较难完全打开，且打开后难以与瘤颈壁完全贴合，在支架与瘤颈壁之间形成空腔，导致内漏发生。目前认为，瘤颈角度＞60°时，腔内治疗难度增加，不建议进行腔内治疗[11]。尽管目前随着支架工艺提升，瘤颈＞90°时也可进行腔内治疗，但其内漏风险不容忽视。除瘤颈角度，钙化、形态不规则可导致瘤颈表面凹凸不平，在释放支架后不能与动脉壁充分贴合；另外较大的钙化斑块表面可形成光滑的壁结构，这层壁结构可能可导致支架迁移，增加内漏发生风险[12]。瘤颈长度也是影响支架固定的因素，瘤颈长度过短可增加支架脱落风险，国外研究指出，瘤颈长度与内漏发生密切相关，支架与瘤颈重叠长度越多，内漏发生率越低[13]。既往研究探讨EVAR术后Ⅰ型内漏发生的影响因素，Nakai等[14]研究显示，腹主动脉瘤瘤颈形态、钙化程度、支架类型、手术操作与Ⅰ型内漏发生相关；康鹏飞等[9]研究证实瘤体形态、钙化程度、支架类型是Ⅰa型内漏发生的影响因素，但本研究结果显示，发生Ⅰ型内漏危险因素与之前研究存在差异，分析其原因可能与纳入因素不同所致，内漏发生与患者血管形态、手术方式、支架情况密切相关，各研究收集的因素不同，混杂因素也存在一定差异，这些因素的存在均可能导致研究结果的差异。

Ⅱ型内漏与Ⅰ型内漏不同，其血流量较小，但多呈持续性趋势，不进行干预仍有瘤体持续扩大及破裂风险。Ⅱ型内漏与置入支架无直接关系，而与患者自身动脉特点相关。本研究结果显示，瘤腔腰动脉数量是发生Ⅱ型内漏的独立危险因素。腰动脉具有较多分支，也是形成Ⅱ型内漏的主要血管，但对于瘤动脉未累及腰动脉，支架可直接覆盖并封闭其开口，内漏不易形成；而对于直接发自瘤腔的腰动脉，覆膜支架难以完全覆盖及封闭，较易形成内漏，本研究结果证实从瘤腔发出的腰动脉数量越多，发生Ⅱ型内漏概率越大，与栾景源等[15]研究类似。除腰动脉，肠系膜下动脉是腹主动脉最大分支，既往也被认为是Ⅱ型内漏的重要罪犯血管，肠系膜下动脉越粗，Ⅱ型内漏发生风险更高[16]。本研究结果显示，发生Ⅱ型内漏的患者肠系膜下动脉通畅比例未见明显差异，分析其原因可能为本研究病例数较少，肠系膜下动脉通畅例数也比较少，在分析时未得到有统计学意义的结果。

针对Ⅰ型内漏的预防，术前宜进行全面评估，通常认为腹主动脉瘤的治疗适应证为瘤颈角度＜60 °、瘤颈长度＞15 mm、瘤颈形态规则、无严重钙化或附壁物形成，但目前腔内治疗瘤颈角度非绝对适应证，对于成角过大的腹主动脉瘤患者可采用导丝拉直瘤角[17]。对于Ⅱ型内漏的预防，在术前应充分评估患者腰动脉、瘤腔腰动脉等重要血管的数量、直径，对于瘤腔腰动脉较多的Ⅱ型内漏高危患者可酌情考虑预先栓塞以降低风险，研究表明，采用瘤腔注射血凝酶、弹簧圈可降低Ⅱ型内漏的发生[18-19]；但也有研究表明，预先栓塞有引起结肠缺血及坏死的风险[20]，因此在术前仍应充分评估各方面风险，采取有效措施。

综上所述，EVAR术后内漏发生率较高，不同内漏具有不同的特点及危险因素，瘤体形态、钙化程度是Ⅰ型内漏发生的危险因素，瘤腔腰动脉数量是Ⅱ型内漏发生的危险因素，在术前宜充分评估动脉瘤情况，Ⅱ型内漏高风险患者可酌情选择预先栓塞的方式降低内漏风险。本研究存在一定局限性：本研究样本量较小，主要针对Ⅰ型、Ⅱ型内漏的分析，未对其他型别进行深入研究；本研究在收集患者临床资料方面存在不全面的问题，未来仍有待进一步扩大样本量进行研究。