彩色多普勒超声对下肢深静脉瓣膜功能不全与深静脉血栓形成的诊断价值

寇 森 李可基 吴晓莉 晏和国 罗 杰

1 攀枝花市中心医院超声科，四川 攀枝花 617000 2 攀枝花市中心医院普外科，四川 攀枝花 617000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）与下肢深静脉瓣膜功能不全（deep venous insufficiency，DVI）均是临床上常见的静脉病变，均可对患者的健康与生活质量造成严重危害[1-2]。DVT可诱发肺栓塞，从而直接威胁患者的生命。DVI可诱发静脉曲张及小腿足靴区色素沉着、溃疡（俗称“老烂腿”）等疾病，严重影响患者的日常生活[3-5]。由于DVT与DVI初期时均可见下肢肿胀或伴疼痛等症状，而两者的治疗方向与治疗方案又有所不同，因此，尽早明确诊断是对DVT与DVI进行治疗的重要基础[6-8]。目前，临床上对于DVT、DVT的诊断主要依靠医学影像学检查，其中，数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查是诊断包括DVT、DVI在内的多种血管相关疾病的金标准。但是，DSA属于有创性检查，虽然创伤微小，但对血管有侵袭性，因此，重复性不佳，适用范围亦受到一定限制。近年来，多种医学影像学方法广泛应用于DVT与DVI的检查中。彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonography，CDUS）是一种兼具二维超声与频谱多普勒超声功能的无创性医学影像学检查方法，能够通过彩色血流图对血流信号和空间信息进行动态显示，提供病变区域的血流动力学信息，为DVT与DVI的诊断提供较为全面的参考[9-10]。本研究分析了CDUS检查对DVI、DVT的诊断价值，以期为临床DVI、DVT无创影像学方法的选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年3月攀枝花市中心医院收治的下肢静脉病变（包括下肢DVI与下肢DVT）患者的临床资料。纳入标准：（1）因下肢肿胀或伴疼痛而就诊，且年龄为18～80岁；（2）经DSA检查，并结合患者的临床表现与后续治疗情况，确诊为下肢DVI或DVT[11]；（3）相关临床及随访资料完整。排除标准：（1）有DSA检查禁忌证；（2）既往有血液系统疾病；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并其他动脉、静脉疾病；（5）处于下肢动脉、静脉创伤或手术后恢复期。根据纳入、排除标准，最终共纳入60例下肢静脉病变患者，包括18例下肢DVI和42例下肢DVT患者。60例下肢静脉病变患者中，男性37例，女性23例；年龄37～78岁，平均（63.15±7.46）岁；病程4～8个月，平均（5.85±1.12）个月。

1.2 方法

1.2.1 CDUS检查方法

使用彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率设置为11 MHz。检查范围包括双侧下肢各主要静脉与足背静脉。在扫描过程中，调节取样深度，调整探头与血管间的角度尽量保持＜60°。进行腘静脉检查时，患者取仰卧位，将下肢稍向外展，踝部垫枕辅助，从背面观察挤压腓肠肌后暂时增大的血液回流情况，充盈静脉腔以确定腘静脉位置。将探头置于腹股沟韧带下股动脉处，以股静脉回声作为位置标定信号，标定病灶静脉段。截取横断面图像；探头取向血管的长轴面方向，以黑白图像检查静脉的具体信息，包括瓣膜情况、管壁情况及瓣膜与管壁功能等。完成后转入CDUS模式，描记病灶处的血流情况、彩色的亮度与频谱。嘱患者做Valsalva试验动作，观察患者血流的变化情况。由于静脉壁较薄，管腔于超声探头加压作用下易出现闭合，因此，在检查过程中，探头仅作适度加压，不可过重。

1.2.2 诊断方法

依据《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[11]中的相关标准进行诊断。DVT的评估标准：（1）加压探头瞬时静脉腔无压瘪或压瘪不明显；静脉内无血流频谱，频谱与呼吸节律无相关改变；CDUS下未见彩色血流信号或充盈缺损，病变节段的静脉内径增大，静脉内有实性的低回声。（2）血栓可见成片状、不规则形状，或有“泥沙状”“海带状”样变。（3）Valsalva试验无异常。静脉腔的闭塞程度判断标准：（1）静脉病变段管腔内完全无彩色血流信号为静脉完全闭塞；（2）病灶周围、中间可见散点状或细微血流信号，血流的粗细不等，部分仅于加压后远端后方可见点状血流信号为静脉部分闭塞。

DVI的评估标准：二维图像可见静脉内径增大，瓣膜不完全闭合，血管内部可见伴随呼吸节律而运动的光点，或可见慢速运动的光点等血液回流阻滞特征。频谱波呈低平状、无或微起伏。Valsalva试验呈相反的频谱波；病情较重时，稳定呼吸状态下亦可见双向的频谱波。血流图像呈暗淡样，Valsalva试验下瓣膜见反向血流信号，或红蓝相间。

全部患者的CDUS检查结果均由超声科两名主治医师独立阅片，诊断结果不一致时，经两名医师协商后得出统一诊断结果。

1.3 观察指标

以DSA检查结果为金标准，对比DVI与DVT患者的CDUS特征，包括病变处血管内径，管腔内实性低回声，血流信号消失或仅见点状、细微血流，血液回流异常，Valsalva试验反向频谱波的发生率。计算CDUS诊断结果与金标准之间的一致性及诊断效能指标，诊断效能指标包括灵敏度、特异度、准确度。评估CDUS检查对DVI、DVT的诊断价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验。采用Kappa检验分析CDUS诊断结果与金标准的一致性：0.8＜Kappa≤1.0为优，0.6＜Kappa≤0.8为良，0.4≤Kappa≤0.6为中，Kappa＜0.4为差。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，通过曲线下面积（area under the curve，AUC）分析CDUS对DVI与DVT的诊断价值：AUC＞0.9为较高诊断价值，0.7＜AUC≤0.9为中等诊断价值，0.5≤AUC≤0.7为较低诊断价值，AUC＜0.5为基本无诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CDUS特征的比较

下肢DVI与下肢DVT可见不同的CDUS表现，下肢DVT病变处血管内径大于下肢DVI，下肢DVT管腔内实性低回声发生率、血流信号消失或点状细微血流发生率均高于下肢DVI，下肢DVT血液回流异常发生率、Valsalva试验反向频谱波发生率均低于下肢DVI，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 下肢DVI与下肢DVT患者CDUS特征的比较

2.2 CDUS检查结果及ROC曲线分析

CDUS检查对下肢DVI、下肢DVT的诊断结果与DSA检查的一致性为优，差异有统计学意义（Kappa值为0.883，P＜0.01）。CDUS检查诊断下肢DVI的灵敏度、特异度、准确度分别为95.24%、94.44%、95.00%（表2）。ROC曲线分析结果显示，CDUS检查对下肢DVI、下肢DVT均具有较高的诊断价值，AUC＝0.948 （P＜0.05）（图1）。

表2 CDUS检查与DSA检查对DVI、DVT诊断的 一致性

图1 CDUS检查诊断下肢DVI、DVT的ROC曲线

2.3 下肢DVT与DVI典型病例的CDUS表现

左侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉管径增粗，管腔内可见弱回声充填，上述血管内未见血流信号通过。超声提示血栓形成（图2）。Valsalva动作后右侧大隐静脉可见反流，超声提示右侧大隐静脉瓣膜功能不全 （图3）。

图2 左侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉血栓超声图

图3 右侧大隐静脉瓣膜功能不全超声图

3 讨论

DVT是下肢水肿的常见诱因，长期卧床、骨折、创伤及术后均可诱发DVT。另外，长时间站立、下肢过度负重、气温过低所致的下肢血流缓慢等均是DVT的诱因。部分患者可因先天因素导致血液流变学、血流动力学出现异常改变，或血管内皮功能异常等均可使血流呈高凝状态，从而诱发DVT[12-13]。男性DVT的发生率较高，好发于左下肢，主要是因为左髂总静脉受压，腰骶前凸压迫，加之左髂内动脉生理结构的作用力，导致左下肢深静脉血液回流环境不良，遇到某些致病诱因时导致左下肢血流缓慢，从而导致DVT[14-16]。根据血栓形成的时间可将DVT分为慢性、急性、亚急性3个周期[17]。DVT的急性期为血栓形成后的7～14 d内，这一时期静脉内径增大，血栓超声表现为低回声，加压探头后静脉无变形，此时，血栓尚未完全附着于血管管壁，且有部分仍呈游离状态，因此，血栓脱落而形成肺栓塞的风险极高。DVT的亚急性期是血栓形成后的数周以内，此时，血栓的超声表现为增强回声，血栓已于静脉壁处完全附着，较稳定。部分血栓可见收缩或溶解，静脉直径亦可随之回缩，甚至可能出现血管再通。这一阶段血栓再通处可见散在点状或细微血流，脉冲多普勒超声可见微弱的血流信号。DVT的慢性期则为血栓形成后的数月至数年，此时，血栓呈块状与静脉壁连接、回声显著增强，边界清晰，可见弥漫性变厚、静脉内径狭窄；因回声与邻近组织相似，辨别难度较大。此时，挤压远端肢体后，通过CDUS可观察血流变化，从而分析血管的堵塞情况。这一时期部分患者的病灶周边可建立分支循环，各级静脉内径均可见增大。

DVI亦是下肢肿胀的一项重要诱因，但其临床发生率低于DVT，多发于大隐静脉，可诱发静脉曲张[18-19]。在小腿压迫与Valsalva试验下，患肢静脉可见持续性反流。彩色多普勒超声下，病灶瓣膜等处可见向心方向血流向离心方向的血流改变，这一反流持续时间＞0.5 s，血流峰速＞30 cm/s。

本研究结果表明，通过CDUS检查，下肢DVI与下肢DVT的影像学特征表现差异较大，因此，以CDUS作为下肢DVI与下肢DVT的无创诊查手段具有理论可行性。本研究结果显示，CDUS检查对下肢DVI、DVT的诊断结果与金标准之间的一致性为优，灵敏度、特异度、准确度均较高；提示CDUS与DSA的检查结果具有高度一致性，可作为下肢DVI、DVT的重要无创医学影像学检查方法，这一结果与罗雪梅[20]的研究结论相符。本研究中，经ROC曲线分析，CDUS检查对下肢DVI、DVT具有较高的诊断价值。CDUS具有操作便捷、可重复、对血管无侵袭性的优势，适用范围广泛。但应注意的是，CDUS检查仍具有一定的局限性，对于腿部脂肪层过厚、静脉位置过深的患者，图像清晰度尚有待提高；当图像清晰度欠佳时，可对诊断结果造成一定的不良影响。同时，对于水肿较重的患者，亦可影响图像质量，可采用适度压迫远侧肢体等方法辅助诊断。

综上所述，CDUS对下肢DVI、DVT具有较高的诊断价值，且具有重复性、操作便捷、适用范围广及对静脉无侵袭性等优势。但本研究涉及的病例数较少，有待进一步较大样本量加以验证。