标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床效果

李洪涛

( 阜新市第二人民医院—妇产医院神经外科 ， 辽宁 阜新 123000 )

颅脑损伤为神经外科常见病，是外力引起的脑组织损伤，若患者入院经GCS评分<8分则认为是重型颅脑损伤，该疾病占颅脑损伤20%，因病情重且复杂、致残率高、死亡率高等特点获得临床广泛关注[1]。当前临床多实施手术治疗重型颅脑损伤，以达到控制颅内压，降低并发症发生率是目的，有报告显示，标准外伤大骨瓣开颅减压术较常规开颅减压术清除范围更大，还可有效降低颅内压力，现阶段被国内外大多数临床医师接受，本次选择99例2017年1月-2019年12月接收重型颅脑损伤患者研究，对比不同开颅减压术临床价值，报告如下。

临床资料

1 一般资料：取2017年1月-2019年12月接收99例重型颅脑损伤患者研究。观察组28例男、22例女，年龄24-50岁，均值(36.42±12.02)岁；GCS评分3-8分，均值(5.42±1.04)分；损伤至手术时间0.51-4.82小时，均值(2.51±1.24)小时；受伤原因：32例车祸伤者、10例坠落伤者、8例摔伤者。对照组28例男、21例女，年龄22-52岁，均值(36.14±12.72)岁；GCS评分3-8分，均值(5.35±1.12)分；损伤至手术时间0.48-4.82小时，均值(2.42±1.32)小时；受伤原因：30例车祸伤者、11例坠落伤者、8例摔伤者，对比P>0.05。排纳标准：(1)纳入：签署知情同意书者；经颅脑CT确诊者；GCS评分3-8分者；存在明确外伤史者；符合手术指征者；上报医院伦理委员会获批者；(2)排除：合并严重脏器损伤者；合并恶性肿瘤者；脑部疾病手术史者；手术禁忌证者；治疗依从性较差者。

2 方法：常规骨瓣开颅减压术：患者入院后24小时内实施气管插管全身麻醉，根据头颅CT明确血肿位置后行马蹄形切口，去除6cm×8cm骨瓣，切开硬脑膜组织，由医师在直视下清除血肿，术中电凝止血，逐层缝合切口[2]。标准外伤大骨瓣开颅减压术：患者入院后24小时内实施气管插管全身麻醉，指导患者选择仰卧位，头偏向健侧(35°-45°)，自颧弓上行一手术切口，于耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，至于颧弓上耳屏前1cm。在颅骨上钻孔5枚以上，作大型游离骨瓣，骨窗12cm×12cm，尽量多的咬除蝶骨嵴，充分暴露前颅窝、中颅窝，清除硬膜下、脑内血肿，彻底止血后逐层缝合，放置引流管，修补硬脑膜[3]。

3 观察指标：(1)术后常见脑切口疝、脑脊液外漏、迟发性血肿、硬膜下积液等并发症。(2)评价2组开颅前、术后1天、术后3天、术后7天颅内压水平。③参考GOS量表评价手术效果，恢复良好5分，轻度残疾4分、重度残疾3分、植物状态2分、死亡1分[4]。

4 统计学方法：借助SPSS22.0分析，t、平方差表示计量资料，%、卡方(x2)表示计数资料，P值表示检验结果。

5 结果

5.1 2组并发症发生率对比：观察组50例经治疗后出现1例(2.00%)脑切口疝、1例(2.00%)脑脊液外漏、1例(2.00%)迟发性血肿、1例(2.00%)硬膜下积液，并发症发生率8.00%(4/50)；对照组49例经治疗后出现3例(6.12%)脑切口疝、3例(6.12%)脑脊液外漏、2例(4.08%)迟发性血肿、4例(8.16%)硬膜下积液，并发症发生率24.49%(12/49)，2组对比差异显著，x2=4.9663，P=0.0258。

5.2 2组颅内压水平对比：观察组50例开颅前颅内压(35.12±3.92)mmHg、术后1天颅内压(24.35±2.56)mmHg、术后3天颅内压(21.97±2.41)mmHg、术后7天颅内压(17.02±3.12)mmHg；对照组49例开颅前颅内压(35.24±3.84)mmHg、术后1天颅内压(29.89±3.92)mmHg、术后3天颅内压(27.99±3.65)mmHg、术后7天颅内压(23.87±2.96)mmHg，2组开颅前对比无差异(t=0.1538，P=0.8781)，术后对比差异显著，t(术后1天)=8.3420，P=0.0000；t(术后3天)=9.7027，P=0.0000；t(术后7天)=11.2025，P=0.0000。

5.3 2组GOS评分对比：观察组50例经手术治疗后GOS评分(4.32±0.12)分；对照组49例经手术治疗后GOS评分(2.61±0.72)分，2组对比差异显著，t=14.8164，P=0.0000。

讨 论

重型颅脑损伤会导致脑组织原发性、继发性损伤，致使脑内意识相关结构受损，且颅内血肿受挤压创伤损伤后，脑水肿加重且多合并严重颅内高压，导致脑血液循环障碍，影响其静脉血液回流速度、量，出现脑受压、脑移位等并发症，严重者出现脑疝，危及患者生命[5]。重型颅脑损伤临床疗效差、病情凶险且多合并脑肿胀及颅内高压，导致常规保守治疗无法达到理想效果，近年开颅减压术成为治疗重型颅脑损伤主要手段，但开颅减压术分为标准外伤大骨瓣开颅减压术、常规骨瓣开颅减压术，为对比2种方法临床价值，本次选择99例患者进行研究，经研究结果对比观察组GOS评分(4.32±0.12)分，高于对照组(2.61±0.72)分，并发症发生率8.00%，低于对照组24.49%，提示标准外伤大骨瓣开颅减压术在重型颅脑损伤治疗中可行性更高。

常规骨瓣开颅减压术以颞顶瓣开颅为主，虽可清除脑组织内挫裂伤病灶、脑内血肿组织，但该术式骨窗面积较小，导致手术视野小、暴露范围狭窄，对部分脑水肿、脑挫裂伤、颞叶及额叶下部血肿可无法准确探及，所以术后易出现减压不完全等情况，导致术中无法彻底止血，增加术后颅内再出血发生率，其次该术式会造成部分膨出脑组织发展为切口疝，导致患者脑组织出现缺血性坏死[6]。标准外伤大骨瓣开颅减压术与常规减压术相比骨窗大，可大范围、快速解除脑疝，降低颅内压，清除脑组织内血肿，本研究中观察组术后1-7天内颅内压由(24.35±2.56)mmHg下降至(17.02±3.12)mmHg，与上述结论相互印证。其次标准外伤大骨瓣开颅减压术手术视野开阔、切口设计规范，更容易暴露脑组织结构及病变组织，术中可清除95%以上幕上血肿，在控制脑脊液渗漏、各个部位撕裂同时，降低颅内再出血率。此外标准外伤大骨瓣开颅减压术术后可使脑组织获得较大代偿空间，明显改善脑组织灌注量及颅内压，使患者可平稳渡过术后危险期，且术后短时间内可解除脑疝与高颅内压病理过程，达到改善脑组织循环障碍及预后效果的目的[7]。但笔者建议：(1)标准外伤大骨瓣开颅减压术中需要合理选择手术时机，确保手术在出现不可逆脑干损害之间实施，避免脑干损伤增加手术难度与风险系数；(2)术中切硬脑膜前可注射甘露醇，以降低脑膜切开前后颅脑内外压力差；(3)术后对硬膜进行减张修补，可避免硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔，降低大脑皮层与皮下组织粘连发生率，规避脑脊液漏等并发症；(4)针对GCS评分≤8分者、一侧或双侧瞳孔散大者，术后可去除骨瓣，规避脑水肿、迟发血肿等问题，改善预后效果[8]。

综上，重型颅脑损伤患者选用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗，可有效缓解颅内高压状态，降低术后并发症发生率，达到改善预后效果目的，值得借鉴。