非典如何预防(二)

中国伤残医学杂志编辑部

5 自然与社会因素的影响

5.1 自然因素

从目前的资料看，不利于空气流通、以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原体。根据越南、加拿大、我国台湾等地的资料表明，SARS流行时当地已不是“冬春”季节、且气温较高。季节因素与SARS在人与人之间的传播似无直接关系。至于气象条件、季节性、地理条件、生态环境等与SARS发病的关系，尚需进一步观察。

5.2 社会因素

人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利、医疗资源丰富的大城市，常因患者就诊相对集中，容易造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。此次流行中，患者通过现代化交通工具的流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。(1)防治总则：SARS已列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理，是需要重点防治的重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保 “四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。(2)防治措施：①传染源管理。患者的管理：早发现、早报告：本次流行中，因诊断不明确、未采取有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要原因。控制SARS流行，病例的早期预警和防护尤其重要。当有发热伴呼吸系统表现的患者就诊时，特别是当患者呈现肺炎影像学表现时，要注意询问可能的接触史，并询问其家属和同事等周围人群中有无类似症状。要特别注意询问是否有到过收治SARS患者的医院和场所等不知情接触史，同时要注意有些老年慢性病患者其SARS症状表现不典型，应慎重鉴别。发热呼吸道疾病门诊(通称发热门诊)、定点医院或其他医务人员发现SARS患者、疑似患者时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法》的规定，向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情。如出现暴发或流行，则应按《突发公共卫生事件应急条件》的要求，迅速逐级上报。当出现以下情况时，接诊医生应报告当地疾病预防控制机构：医务人员尤其是直接接触肺炎患者的一线人员发生肺炎;聚集性发生2例及以上的肺炎(指某一群体中14天内发生2例以上肺炎，或接触过肺炎患者后2周内发生肺炎，以及14天内医疗机构局部出现 2例以上获得性肺炎病例等);与野生动物有职业接触的人发生的肺炎以及出现SARS残废病例等。出现上述情况，均应立即严格隔离观察，同时采取有效的防护措施。早隔离、早治疗：SARS的疑似患者、临床诊断患者和确诊患者均应立即住院隔离治疗，但应收治在不同区域，其中临床诊断患者、疑似患者均应住单人病房，避免交叉感染。应就地治疗，尽量避免远距离转送患者。②密切接触者管理。对每例SARS患者、疑似患者都应在最短时间内开展流行病学调查，追溯其发病前接触过的同类患者以及发病前3天和症状期密切接触者。对症状期密切接触者应实施医学观察，一般采取家庭观察;必要时实施集中医学观察，但注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热患者应立即住院隔离治疗。日常生活、学习、工作中，曾与状状期SARS患者或疑似患者有过较长时间近距离接触下列人员，为密切接触者：与患者或疑似患者共同居住的人员;在一个教室内上课的教师和学生;在同一工作场所(哪办公室、车间、班组等)工作的人员;与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员;护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者、疑似患者，又未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机;未采取有产保护措施，接触过患者或疑似患者的医护人员;与患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接触的人;为其开过电梯或在患者发病后至入院前与其一起共乘电梯的人员;直接为上述患者在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务员;现场流行病学调查人员根据高歌情况确定的与上述患者有密切接触的其他人员。观察、隔离期间应采取如下措施：由当地卫生行政部门拽定的医疗卫生人员，每日对隔离者进行访视或电话联系，并健康教育和指导;密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必须衣时到指定医院实施医学观察。隔离观察期为14天(自最后之日算起)。在隔离观察期满后，对无SARS症状和体征的隔离观察者，应及时解除隔离。如果隔离观察者发展成为SARS，应严格按患者实施管理并对其密切接触者进行追踪。一旦可疑患者排除SARS，对其接触者的管理也相应解除。③动物传染源(宿主)的管理：应加强对动物宿主的监测研究，一旦发现可疑动物宿主，应立即向当地政府主管部门报告，以采取相应的管理措施，避免或减少与其接触机会。(3)切断传播途径：①加强院内感染控制。选择符合条件的医院和病房收治SARS患者是避免医院内感染的前提。发生流行时，应设立SARS定点医院发热门诊。定点医院和发热门诊应符合规范要求，配备必要的防护、消毒设施和用品，并有明显的标志。要开辟专门病区、病房及电梯、通道，专门用于收治SARS患者。确定适宜收治SARS患者的医院和病房十分重要，可选择合格的专科(传染病、肺科)医院、经过改造的综合医院作为定点收治医院。病房应设在严格管理的独立病区;应注意划分清洁区、半污染区、污染区;病房通风条件要好，尤其是冬季要定时开窗换气，最好设有卫生间;医护人员办公室与病区应相对独立，以尽量减少医护人员与SARS患者不必要的接触或长时间暴露于被SARS病原污染的环境中。发热门诊应在指定的医院设立，门诊内的治疗区应有独立的诊室、临床检验室、X线检查室和治疗室，并保持通风良好，医护人员、患者都必须戴口罩;还应设立观察室，以昨日地观察可疑患者，并做到一人一间。建立分会院内感染管理组织，制定医院内预防措施，促使医务人员形成良好的个人卫生习惯，是防止发生医院内SARS传播的基本措施。要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理，加强医务人员SARS预防控制(消毒、隔离和个人防护)等防治知识的培训。对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。原则上SARS患者应根本上陪护与探视。②做好个人防护。个人防护用品包括口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩与手套最为重要，一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重患者进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触时，基护人员还应佩戴护目镜或面罩。医护人员在日常工作中必须树立良好个人防护意识，养成良好的个人卫生习惯，规范操作。呼吸内科门诊和急诊室值班医生平时应佩戴口罩，当有发热、呼吸困难、类似肺炎表现的患者就诊时，更应特别注意做好个人防护。对诊疗患者时所使用的器械包括听诊器、书写笔等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成传播。接触患者后，手部在清洗前不要触摸身体的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。对医务人员尤其是诊治SARS患者的一线医护人员应加强健康监测工作。所有进入SARS患者病区的工作人员均应进行登记，并记录与患者接触时采取的防护措施情况。工作人员在离开时，根本上将污染物品带出病区;离开病区时或回家后，应洗澡、更衣。病区工作人员应每天测体温，注意自己的健康状况，一旦出现发热或其他症状，应立即停止工作，并实行医学观察，直到排除感染为止。鉴于至今尚无证据表明SARS可通过无症状者传播，已经采取有效防护措施的医务人员在诊治SARS患者期间，不必隔离观察。(4)疫源地消毒与处理：病原可能污染的区域称为疫源地。疫源地可分为疫点和疫区。SARS疫点、疫区大小的划分可根据患者隔离治疗前及发病前3天所污染范围的大小、通风状况等来确定。出现单一病例的地区和单位，患者可能污染的场所，称为疫点。较大范围的疫源地或若干凤点连成片时，称为疫区。原则上患者在发病前3天至隔离治疗时所到过的场所、距调查时间在10天之内的、停留时间超过半小时、空间较小、又通风状况不良的场所，应列为疫点进行管理。一般疫点的划分以一个或若干个住户、一个或若干个办公室、列车或汽车车厢、同一航班、同一病区等为单位。如果在一个潜伏期内，在一个单位、一个街区或一个居民楼发生2例或以上SARS病例，则应考虑扩大活动造成传播危险，或在一个较大范围内在一个潜伏期内出现了数个传染源，或出现了暴发、流行时，则可根据《中国人民共和国传染病防治法》第二十五条、第二十六条的规定，由县级以上地方政府报经上一级地方政府决定，将这个范围如一个小区、乡、街道甚至城市等宣布为疫区，对出入疫区的人员、物资和交通工具实施卫生检疫。除非传播的范围无法确定，一般不必将较大区域称为疫区。疫点或疫区的处理应遵循“早、准、严、实”的原则，措施要早，针对性要准，措施要严格、落到实处。对疫点应严格进行消毒。通常情况下，不必开展针对SARS的外环境消毒工作。疫区的处理要在疫点处理原则基础上，突出疫情监测工作的重要性，加强流动人口的管理，防止疫情的传入、传出。如果疫点、疫区内的 SARS患者已痊愈、死亡或被隔离治疗，对患者可能污染的场所或物品已经进行终末消毒，在一个观察期内(暂定为患者、疑似患者被隔离治疗后14天)在疫点、疫区内未再出现新的患者或疑似患者时，由原宣布单位宣布解除疫点、疫区。较大范围的疫区如省、城市等的解除，需要在该区域内所有患者治愈或死亡后2周方可宣布。(5)检疫和公共场所管理：如果出现SARS暴发或流行，并有进一步扩散趋势时，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫，还可以按照《中华人民共和国传染病防治法》第二十五条第二十六条的规定采取紧急措施，如限制或者停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集的活动;停工、停业、停课;临时征用房屋、交通工作等。(6)多部门协作、共同做好SARS防治工作：建立强有力的组织指挥、疾病预防控制、医疗救护、社会联动、大众传媒体系是尽早发现和控制SARS疫情的重要保障。必须由政府牵头，卫生、教育、工商、交通等部门联动，统一指挥，统一协调，分工明确，责任到人，措施到位，分级管理，分类指导，加强督查。成立疾病预防控制、医疗救护、后勤保障、社会宣传与服务等专业队伍，负责各项具体防治措施的科学论证和落实。做好与军队、厂矿企业、医疗卫生机构的联动，准备好第二、甚至第三梯队的医疗卫生及后勤保障队伍。储备必要的物资和药品。(7)加强健康教育、社会关爱和心理干预：要通过多种形式，广泛开展SARS防治知识的宣传，教育群众提高自我防范意识，配合做好预防、控制工作并注意针对疫情的变化调整宣传教育重点。充分发挥媒体的舆论导向作用，以宣传防治知识为主，明确群防群治的措施和公众的义务和责任，要真空报道疫情，并要减少有可能引起群众恐慌的报道。心理干预可以通过宣传正确的防治知识来实施，防止歪曲事实、过度紧张和麻痹大意等倾向。SARS是一种在一定条件下传染性很强的疾病，一旦流行，特别是在医务人员及亲属、朋友中出现传播病例甚至死亡病例时，人们会出现各种各样的心理反应，而某些不良心理反应会影响人们的生活质量和身体健康，同时也会影响SARS防治 工作的顺利进行。在接诊患者时，医护人员要以友善的态度与患者交流。在患者充分理解的前提下，积极给予心理支持，医护人员的肢体语言，也能给患者增添战胜疾病的力量。对于康复期患者，帮助其打消复发和传染他人的顾虑。对于将要出院的患者，可叮嘱其在出院后两周内暂勿与同事、朋友来往，尽量避免不愉快的事情发生而啬心理负担。(8)其他预防措施：目前尚无有效的疫苗或药物预防方法。