去骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用进展

张锋（天津市宁河区医院神经外科，天津 301500）

重型颅脑损伤作为神经外科的危重症，多由严重外力作用导致，有较高致残率和死亡率，对患者生命产生严重威胁。颅脑重度损伤患者昏迷时间＞6 h，且昏迷指数≤8，伴有严重意识障碍，血肿不断扩大，脑内存在微循环障碍，水液发生潴留，加上脑局部缺血的影响，颅内压升高，脑组织血氧供应不足，可造成中线位移或脑组织变形，甚至形成脑疝［1］。去骨瓣减压术是临床治疗重型颅脑损伤的常用手术方式，能去除大面积颅骨，清除血肿并恢复骨折，为患者颅腔进行扩容，有效降低颅内压，进而可改善患者脑循环，维持脑组织的供血、供氧情况，减少继发性脑部损伤。但是，去骨瓣减压术需打开患者颅腔，去除其颅骨，引起脑血流异常，血脑屏障受损，脑脊液动力学受到影响，手术过程中颅内压迅速下降，易诱发术后并发症，降低患者康复质量。而且，目前临床对去骨瓣减压术的手术方式、手术时机、相关适应证、手术效果等仍存在争议。对此，文章对去骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用情况开展论述，期望能为临床工作者提供有价值参考。

1 手术时机的选择

由于颅脑损伤发生后，血肿不断扩大，并存在脑内微循环障碍，因此临床一般认为需对重型颅脑患者进行早期手术。早期手术指的是在损伤48 h 内进行去骨瓣减压术，因为损伤48 h 内，患者中枢神经未出现不可逆损伤，能有效对患者颅内压进行控制。有研究指出［2］，越早为重度颅脑损伤患者开展手术，其术后并发症发生率越低，提示预后良好。吴晓宇［3］在相关研究指出，为重型颅脑损伤患者进行早期手术，能减少外界气压对颅内组织的压迫，对改善脑组织血流有积极意义，加上早期手术能减轻脑功能的损伤，有助于预后的改善。但是，临床对于去骨瓣减压术手术时机的选择仍存在不同观点，有研究指出［4］，颅脑损伤24 h 内进行手术与24 h 后进行手术，两者效果无明显差异。因此，临床在实施去骨瓣减压术前，应对患者进行全面评估，以个体化原则为依据，根据实际情况选择合适的手术时机。

2 手术方式的选择

2.1 大骨瓣减压 大骨瓣减压主要有三种，包括标准大骨瓣开颅减压、双额部去骨瓣减压与半颅去骨瓣减压。（1）标准大骨瓣开颅减压：于额颞顶区做切口，自颧弓平面耳屏前至耳后上跨过顶结节转向前至额部中线，并止于发际内，去除额颞顶约12 cm×15 cm 骨瓣，从颞侧开启硬脑膜，清除血肿和坏死脑组织，手术效果较好［5］。（2）双额部去骨瓣减压：于中线大冠状做切口，至双侧耳屏前发际线内，对颞肌下实行减压，去除颞骨鳞部，再行双额骨开颅。双侧额骨瓣采取下减压，骨瓣后缘为冠状缝后3～5 cm，与前颅窝底相平行。同时，也可切开大脑镰，将肿胀脑组织向前推进，进行解压，或保留矢状窦上骨桥，对硬脑膜悬吊后实行压迫止血，可减少静脉窦的损伤［6］。（3）半颅去骨瓣减压：该减压方式与标准大骨瓣开颅减压类似，切口于中线至前额部发际线内，能将大脑半颅显露。

2.2 双侧大骨瓣减压 分别于双侧额颞做切口，打开压力较高侧或血肿侧的骨瓣，再做2～3 cm 切口，自颞弓上耳屏自耳后上顶骨结节，前至前额部发际内。骨窗顶部骨瓣覆盖上矢状窦，前至额极，后至乳突，将前中颅窝底显露，约12 cm×15 cm，蝶骨向深部咬除，进行减压工作，对硬脑膜实施止血处理，清除血肿［7］。双侧大骨瓣减压对静脉牵拉较小，可有效避免颅内感染，对脑组织进行充分减压，且双侧压力可保持平衡，手术空间较为充足，有助于清除脑内血肿和坏死脑组织，可有效改善脑脊液循环，促进脑部供血恢复。

2.3 小骨瓣减压 小骨瓣减压骨窗部位由血肿部位、挫裂伤部位决定，减压窗为6 cm×8 cm，由于骨窗较小，骨窗位置低度不足，需及时明确脑部血肿情况和脑组织坏死情况。该减压方式控制颅内压的效果有限，较难对颅底部损伤进行处理，止血效果不理想，且未对蝶骨脊中外侧进行有效咬除，容易导致外侧静脉回流障碍，脑血流灌注压降低，进而加重脑部缺血、缺氧，造成继发性脑损伤，术后并发症发生风险较高。

2.4 脑硬膜的处理方式 脑硬膜缺乏弹性，切开后难以实现理想减压效果，因此需要在手术时对脑硬膜进行妥善处理。对于已发生脑疝的重型颅脑损伤患者，应选择性切除部分颞叶钩，减少其对脑干的压迫，进而降低压力梯度。为避免术中出现脑膨出，则需要沿颞底、额底方向对基底硬脑膜实行切开处理，能控制中线部位的出血量，而在进行双额去骨瓣减压术时，垂直中线切开硬脑膜能促使脑组织向前扩张，可保持双侧压力平衡。对于脑硬膜的减张缝合，临床普遍认为硬脑膜减张扩大缝合能有效减压，可将修补物覆盖于脑组织表面，并对脑硬膜进行间断缝合，可减少脑硬膜缝合张力［8］。

3 手术适应证

虽然去骨瓣减压术是临床治疗重型颅脑损伤患者的常用手术方式，但该手术并不适用于所有重型颅脑损伤患者，因此，需要明确掌握患者间存在的个体差异，掌握手术适应证，确保去骨瓣减压术的治疗效果。目前，对于去骨瓣减压术相关手术适应证，主要有以下两种观点：（1）经非手术保守治疗，患者昏迷指数≤8，头颅CT 检查发现有弥漫性脑挫伤，并伴有硬膜下、硬膜外血肿，颅内压≥30 mmHg，脑灌注压＜50mmHg，患者未合并其他严重外伤且年龄＜60 岁。（2）经规范神经监护处理后，颅内压≥20 mmHg，脑灌注压＜60 mmHg，头颅CT 检查无占位性出血，患者昏迷指数为3～8 分，出现急性神经状态恶化［9］。

4 手术效果

4.1 降低颅内压 去骨瓣减压术的减压效果迅速且持久，相较于保守治疗更有效，能减少患者重症监护时间，降低患者死亡率。周洲［10］在相关研究中，为重型颅脑损伤患者开展去骨瓣减压术，术中监测患者颅内压，患者术前平均颅内压为（27.36±3.65）mmHg，术后降至（12.18±2.64）mmHg，由此可见，去骨瓣减压术可有效降低患者颅内压。并且，减压窗的大小与患者术后颅内压的降低呈正相关关系，减压创越大，术后颅内压下降越多。另外，值得注意的是，相较于小骨瓣减压术，大骨瓣减压术能迅速降低颅内压，患者预后脑组织氧分压低于正常值，且灌注压不足，因此，临床不仅需要为重度颅损伤患者监测颅内压，脑组织氧分压与脑灌注情况的监测同样重要，可减少不良事件发生。

4.2 改善脑内循环 去骨瓣减压术可改善重型颅脑损伤患者脑内循环，增加患者脑氧代谢与脑部血流量，因此可提高患者存活率，减少患者脑组织坏死。相关研究指出［11］，去骨瓣减压术可促进血液回流，有利于颅脑内压力的缓解，进而降低股骨头骨内压力，令局部血液循环得到改善，避免脑组织发生移位，降低血管周围压力，并且，去骨瓣减压术能适当降低脑温，有利于患者康复。

4.3 提高神经功能 郝素芳［12］在相关研究中利用去骨瓣减压术为43 例重型颅脑损伤患者开展治疗，术后患者神经行为认知状态量表评分明显较术前高，且患者日常生活能力得到提升，其原因为去骨瓣减压术可有效降低患者颅内压，有效对血管进行保护，脑干压降低，进而减少缺血性再灌注的损伤，促进血管神经压力降低，可缓解脑肿胀情况，减轻脑神经缺损，有效促进患者神经功能的恢复。

5 术后并发症

为重型颅脑损伤患者采用去骨瓣减压术可收获较优治疗效果，但术后并发症较多，早期并发症主要有脑组织过度灌注、脑组织嵌顿、脑膨出和脑梗死；后期并发症则主要包括颅内感染和脑软化［13］。林顺江［14］对100 例颅脑损伤患者行去骨瓣减压术，术后并发症发生率较高，发生率为40%，有术后再出血、硬膜下积液、脑梗死、颅内感染等，其中术后再出血情况较多，究其原因为手术切除骨瓣面积过大，手术切口止血工作不够彻底，患者颅内压快速下降，导致出血。为减少术后再出血情况，需要医师准确评估患者骨瓣切除范围，开展硬膜减张缝合，关注其凝血功能，做好相关止血工作。另外，归纳去骨瓣减压术术后并发症的发生原因：（1）患者骨瓣去除后，其脑动力学与颅内压均受到影响，脑组织血管处于充血、舒张状态，令脑部血液循环加速，进而打破脑内平衡，诱发一系列并发症。（2）血肿属于评估重度颅脑损伤患者具体病情的重要指标，血肿量越多提示术后并发症发生风险越高，因为患者颅脑发生血肿后，蛛网膜下腔水肿严重，易造成纤维粘连，不利于脑脊液的循环，引发并发症。（3）年龄同样是影响去骨瓣减压术并发症的重要因素，颅脑损伤发生后，患者蛛网膜损坏，高龄患者身体机能衰退，且部分患者伴有基础疾病，可促使脑脊液聚集，加重蛛网膜损伤。（4）在血肿作用下，患者脑脊液呈现高渗出状态，可对脑表面蛛网膜下腔造成挤压，引发水肿，造成脑内循环障碍，导致脑组织过度灌注，出现脑积水［15］。

6 结语

去骨瓣减压术治疗效果较佳，但手术效果受手术时机、相关适应证、术后并发症的影响，因此，临床在开展去骨瓣减压术前，应对患者病情进行全面、充分的评估，并与其家属说明手术效果及潜在风险，选择适合的手术方式，减少术后医患纠纷，提高医疗服务质量。另外，临床需要关注去骨瓣减压术对患者神级系统机能的影响，增加实践探索，从而制定完善的诊疗标准，进一步提高去骨瓣减压术对重度颅脑损伤患者的疗效，令患者预后得到改善。