宣畅气机在温病证治中的运用

张彦博，王飞

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

温病是由温邪引起的以发热为主症的一类急性外感热病[1]。根据病邪性质是否兼夹湿邪，分为温热病与湿热病两大类。卫气营血辨证深刻揭示了温热病由卫分逐渐深入血分横向的发展变化规律及传变层次，故常将其作为温热病的辨证纲领。湿热病往往初起即呈卫气同病，留恋气分阶段较长，湿热不化燥则不出现营血分证候，多呈三焦传变。三焦辨证既提示了湿热所在部位，又反映了湿热病“始上焦，终下焦”纵向传变规律，故以其指导湿热病的辨治[2]。

温为阳邪，热象偏重，易消耗人体阴津。刘河间《素问玄机原病式》曰 ：“阳热则郁。郁，怫郁也，结滞壅塞，而气不通畅”[3]，提示了气机郁滞广泛存在于温病发展过程中，既包括温邪导致无形之气运行受阻，升降失常；又包括温邪寻找依附，与有形之邪相合，形成病理产物阻滞气机。此外，在治疗中过用寒药或滋腻药亦会导致气机壅塞不通[4]。

1 温病气机郁滞的原因

1.1 从卫气营血辨证横向分析

卫气营血辨证实为气血辨证。“卫为气之表”，卫是气保卫功能的体现。“营为血之表”，营是血中之津液。“阳热易为郁结”，气机郁滞贯穿温热病卫气营血发展的各阶段。叶天士云 ：“口鼻吸受热秽，肺先受邪，气痹不能宣通。”温热邪气侵袭体表，邪阻体表气机，阳气不能宣通，并导致肺的宣发功能障碍，出现一系列肺系症状。肺卫失宣，气机受阻，病邪难以外泄，邪热由表入里，进一步痹阻气机，引起相应的脏腑组织功能失常。气热壅盛，气机不利，促使病变向更深层次推进，邪热难以外达而内迫营血，气血郁滞于络脉，闭塞心窍，热瘀互结。温热病实为“郁热”，气机调畅是病邪外达的关键。

1.2 从三焦辨证纵向分析

三焦主持诸气，总司人体气化，为阳气运行的通道，三焦亦为“水道”，运行并推动水液敷布周身。无论是温热邪气或是湿热邪气，都会影响三焦气机升降。温热邪气易阻滞人体气机，热致气郁，气为阳，热亦为阳，两阳相搏，热愈盛则气愈阻。温热既可蒸腾扰动，在上邪热壅肺，闭阻肺气，在中阳明无形之热充斥内外，气机受阻，在下煎灼肝肾之阴血；温热邪气又可阻滞气血正常运行，形成痰浊、燥屎、瘀血等病理产物与热相合进一步阻滞三焦气机。

湿热邪气多以中焦为病变中心，蒙上流下，三焦弥漫[5]。湿热邪气重浊黏腻，随其所在部位不同阻滞相应脏腑气机。湿在上焦，困遏肌表卫阳，阻滞肺之宣降。脾为湿土，易为湿困，湿热邪气困遏清阳，脾不升清，水液不能正常上输于肺，下走大肠；胃不降浊，水谷浊气不能正常下行反而上逆。气不下行，水亦难以下行，湿热邪气亦可粘滞大肠膀胱气机，导致下焦不通。上焦湿邪留滞，多影响肺之宣降功能，致使卫外失调、水液代谢障碍。湿阻中焦，气机升降中枢失调，脾胃呆滞，运化失司。湿热困阻下焦，气化功能失常，二便不利。

2 温病气机郁滞的治疗

2.1 温热病清热养阴不忘宣畅气机

温热病表现为温邪循卫气营血层次渐进深入，首先温热邪气袭表，引起卫分证候，导致人体卫气功能失常；继而温邪入里，进入气分，侵犯脏腑，导致脏腑功能失常；气分不解，邪渐入营，劫灼营阴，扰乱心神；最后深入血分，耗血动血，瘀热互结。治疗总以宣郁透热为法[6]。

2.1.1 在卫汗之可也—宣郁疏卫

“温邪上受，首先犯肺”，温热为阳邪，其性上趋，易袭人体上位，口鼻吸受，肺位最高，且为娇脏，温热之邪致肺气郁闭，宣降失常，卫表失和，出现发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数等证。温病虽似伤寒初起可见恶寒、发热等症，但温病是温热邪气经口鼻侵袭手太阴肺经，以发热为主，实为温邪内郁，非是表邪而是郁热。吴鞠通曰 ：“肺病先恶风寒者，肺主气又司皮毛，肺病则气贲郁，不得捍卫皮毛也。”[7]其“微恶风寒”是肺气闭郁，卫阳敷布障碍之象。而伤寒恶寒重，发热轻，寒邪经皮毛而入，侵袭足太阳膀胱经，实为寒邪郁表导致恶寒[8]。两者虽同为外感病，“若论治法则与伤寒大异也”。

“在卫汗之可也”，不同于伤寒辛温“发汗”，解除表邪。此处的“汗”，不是方法而是目的，重点在于开达肺郁，复肺之宣降，气机通畅，郁热外达。肺之宣降复，卫阳之气可达于体表，三焦气化恢复，水津得以正常敷布，出现体表温润，微微汗出[9]。总以宣郁疏卫为原则，治以宣肺透邪，辛凉轻解。味辛以散，开其郁闭；性凉以清，清其郁热；质地轻清，轻能宣扬，暗合“治上焦如羽”。如银翘散中以大剂量银花、连翘、竹叶等辛凉之品宣透热邪，开郁热外达之路；配以小剂量荆芥、淡豆豉，取其辛，制其温，增强了全方透散之力，使邪外透而解。温为阳邪，然过寒则卫阳困遏、郁热不易外解，稍佐辛温之品，凉泄的同时又能护卫表阳[10]。

2.1.2 到气才可清气—疏卫调气

刘河间曰 ：“病热极甚则郁结，而气血不能宣通。”[3]温邪深入，气机失常，气分相应脏腑出现功能障碍。肺胃热炽，阳明热盛，热蒸于内外，虽有借汗出外达之势，却因气机阻滞，仍壮热不解，出现典型的“阳明气分四大症”。邪热不解，传入胃肠，与肠中糟粕搏结，郁热内壅，出现日晡潮热，腹满硬痛，大便秘结或纯利清水等“痞满燥实”明显的阳明腑实症。

“到气才可清气”，赵绍琴教授将气分证分为初至，中至和实至。未到气，切不可清；初至，仍应以疏卫为主，略佐以清气；中至，不可过于寒凉，需稍佐以疏卫之品以期热邪从卫而解。实至者，亦不可一味过清，应注意气机调畅[11]。邪入气分虽热势弩张，但过早使用寒凉之品，“寒则涩而不留”，气机不宣，反而冰伏热邪。可佐以薄荷、桑叶、豆豉之属疏散宣透，使热自腠理皮毛透出，不致闭门留寇，热邪深伏[12]。气分证无形热盛，内外蒸腾，代表方为白虎汤。“白虎本为达热出表”，非大寒直折，而是辛凉疏散透达蒸于表里内外之热邪。方中石膏辛寒清肺胃之热，并透邪从肌肉而解；知母配石膏清热生津；甘草配粳米以养护胃气，防过寒伤中。全方清泄宣透，清热保津。热结阳明腑，里实壅滞者，遵循腑以通为用，以降为顺之法，承胃腑下降之气，行气攻下热结，通其郁闭。以承气辈为代表方，大黄配芒硝攻下泄热，使邪热假阳明之路外出；枳实、厚朴行气破结；甘草调和缓峻；郁热积滞皆从下而解，气机得畅。

2.1.3 入营犹可透热转气—透热转气

营分证多壅多郁，气机郁滞，热不外达为其重要病机。赵绍琴将温病入营分为两种情况：一为正常自卫气分传变而来，气热烁津，病久入营，阴液匮乏，气机不得传输，热不外透。此时治疗以清营养阴为主，应用时要注意气机调畅。因清热之药其性苦寒，寒则涩而不流，养阴之品又多滋腻，易滞气机，故可以轻清透泄之品调拨气机，透热外达，又可防寒凉过甚，冰伏温邪。二为因失治误治，或因兼夹他邪，逼邪入营。此时治疗重在透热转气，去除营、气分之间“障碍”，使“营分之热可透转气分而解”[11]。治疗重在根据兼夹他邪的不同，痰阻者化其痰、瘀阻者行其瘀、食滞者或消其食。排除障碍，去其壅塞，展布气机[13]，气机畅达，营热自透。

2.1.4 入血直须凉血散血—疏利气机

《温疫论》云 ：“邪在血分恒多胶滞。”何廉臣亦指出 ：“人受热伤，气不流行，血必凝滞。”邪热易壅塞气机，滞塞血行，另外热伤阴耗液，血液粘稠凝滞，又进一步影响气的运行。故血分证以热、郁、瘀为关键病机，三者互相影响，互为因果。其中，血热为病理基础[14]，阳热则怫郁，热可致郁，郁热阻滞血脉气机，影响血液运行；郁又致瘀，郁作为中间环节，既助长热势，又促使瘀血形成；瘀血进一步加重气滞、热壅的病理状态，最终瘀、热、郁互结，耗血动血。

“入血直须凉血散血”，不可忽视气机郁滞这一病机，重视“郁热”实为减轻“瘀热”，正如何廉臣《重订广温热论》中云 ：“清其血热，灵其气机，使无形者令其转旋，有形者令其流畅。”一要凉其血热，热不清则血不止；二要散其血瘀，瘀散则血脉宣通不妄行；三要疏利气机，既散血中郁热，使血热开发而不致冰伏，又散血中瘀滞，气行则血行，气行则热减，瘀热外达，不致壅塞[15]。用药以犀角、玄参、芍药、牡丹皮等凉血散血之品为先直入血分治疗瘀热互结，继而配以桑叶、薄荷、防风等风药或桔梗、香附、陈皮等气药以达行气解散郁热之功。

2.2 湿热病通利三焦尤重宣畅气机

湿热病多发于长夏等雨湿季节，湿气弥漫，盛热蒸动，湿阻滞气机，三焦弥漫，热邪总以湿邪为依附。叶天士[16]认为“湿也，热也，皆气也，蒙蔽周身之气”，治疗上“以气分流利为主”。吴鞠通亦提出湿热病“重调气而利三焦”。气行则湿化，治在“通利三焦”，通即通达，畅通三焦气机；利即清利，渗利三焦湿邪，使三焦之气、水之路通畅，热邪易透。可用轻开肺气、芳香宣气、调畅中焦、通腑下气、通利膀胱、清宣三焦等法恢复三焦气机升降，使水液代谢恢复正常，湿祛热孤[17]。

2.2.1 治上焦如羽—开宣肺气

湿热邪气郁闭于肺，气机不利，困遏卫阳，卫表失和，肺气失宣，水液代谢障碍。湿遏卫气，表里同病，既存在恶寒发热，少汗或无汗等湿郁卫分之表证，又有头身重痛，肢倦等湿遏气机之里证。同时湿又弥漫三焦，兼见脘痞纳呆，二便不利等中、下二焦症状。湿热留恋不解，日久凝痰，内壅心包，心主神志，受痰热所蒙，出现神识昏蒙，时昧时醒，昼轻夜重等神识不清之症。

上焦湿热，重在透解肺卫郁闭，以开宣肺气为主，舒利气机，宣通阳气，津液得布。总结为三点：第一，肺位最高，防药过病所，用药“非轻不举”，多采用质地轻清走上之药使湿热之邪从上从表而解[18]。如藿香、白芷、苏叶、佩兰等辛以宣气，芳香化湿，而利肺气宣畅，布散湿浊。第二，宣降肺气，杏仁、桔梗、枇杷叶等利肺之宣降，开水之上源，复肺之气机。第三，开支河，引水下行，薛生白认为，湿热下闭上壅，故以淡渗之药，利水之下源以助肺肃降，如茯苓皮、滑石、通草等。代表方为三仁汤，方中杏仁、豆蔻仁、薏苡仁分属上、中、下焦，通利三焦气机，气行则湿行；竹叶升清化浊，透热于外；再配以厚朴、半夏燥湿于中；滑石、通草增强渗下之势，三焦分消，通降气机，湿清热解[19]。

2.2.2 治中焦如衡—升降中枢

上焦湿热下传，迫及脾胃，热淫于内，湿蒸于中，中焦弥漫，升降失调，气机壅滞[20]。中焦湿热有湿热偏重的不同，湿邪偏盛者，热为湿遏，不能外达，身热不扬，湿浊内困脾胃，导致运化呆滞，脘痞泛恶，大便溏而不爽。湿热交蒸中阻，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横，湿热并重，出现汗出热不解，心烦，胸脘痞塞等症。热重于湿者，多为阳明之热兼太阴之湿，以壮热，口渴，大汗，脉洪大等阳明胃热壅盛的“白虎四症”为主；又兼有脘痞呕恶，头身沉重等脾湿表现。

“治中焦如衡，非平不安”，三焦气机升降的权衡在脾胃，湿阻气机，郁遏脾气，中焦不通，上下皆阻。治疗“以升降中枢为要”，辛开苦降以复脾升胃降之枢机。再配以宣透上焦之品，复肺之宣肃，使气机流畅。并佐淡渗之品，开沟渠以泄之，使湿邪下行，津液布散，湿热可清[21]。用药宜辛开湿郁，升脾气，苦燥湿浊，降胃气，恢复脾胃气机升降。用药当根据湿与热邪偏重酌情分配辛开苦降之药物。湿重于热者，治湿为主，以半夏、苍术、豆蔻仁、厚朴等药以辛温、苦温并用燥湿化浊运脾土，湿化热不独存。湿热并重者或热重于湿者，以苦寒之黄芩、黄连、栀子清燥两用，亦可配以辛味药物，清热燥湿并治。

2.2.3 治下焦如权—通阳化气

中焦湿热不解，因病邪偏盛与体质特点，或从阳化热转为温热病，此时可参考温热病来辨治；或从阴化寒转化为寒湿病，应参考伤寒或内伤杂病辨治；或湿热深入下焦，阳气被遏，气化失常，影响二便排泄[22]。湿热壅滞下焦，“气不惟伤且阻矣”，或为膀胱气化失司，水液代谢失常，小便不利；或为湿热与肠道糟粕相搏结，阻滞气机，腑气不行，饮食物传导障碍，大便不通或粘滞不爽。

“通阳不在温”，湿邪导致气机升降不利，留滞于脏腑经络，阳气不得正常敷布，出现怯寒、肢厥、肌肤不仁等阳遏之象，“阳微”是假，湿郁是真，治以“通阳”不离化湿[23]。多采用渗利法，通水道，畅气机，热邪自透，“阳气得通”。湿阻膀胱，小便不利者，用猪苓、泽泻、滑石、通草通利之品，导湿热从小便而去，恢复膀胱气化；并配桔梗、杏仁、前胡等顾水之上源，开宣肺气，上焦得通，津液得下，提壶揭盖。若热重于湿，则可稍佐竹叶、灯心草等苦寒清利之品于淡渗利湿方中。湿滞大肠，大便不通，除宣清导浊，通腑行滞，恢复大肠气化外，亦要兼顾肺与膀胱，吴鞠通云 ：“盖膀胱主气化，肺开气化之源……肺与大肠相表里之义也。”[7]用槟榔、枳壳、杏仁等药以宣无形之气；用茯苓、猪苓、晚蚕砂、皂荚等以化有形之湿，开郁行气，清化湿浊，二便分消。

综上，气机郁滞是温病的重要病机，宣畅气机法在温热病与湿热病治疗中均有应用之机。在温热病中，复其气机灵动更利邪热外达；在湿热病中，气机通畅，更利湿化热除。在温热病卫气营血不同阶段，虽有疏卫、清气、清营、凉血的不同，但均以气机宣畅为目标。在卫宣郁疏透，清气应疏卫调气，凉营仍要透热转气，凉血散血不忘疏利气机。湿热病理气与化湿配合，上焦开宣肺气、中焦升降中枢、下焦通阳化气，通利三焦治疗湿热阻遏气机所致多种病变。