论麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热咳嗽

鲁法庭，李建保，徐姗姗，陈云慧，唐朋利

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

麻黄连轺赤小豆汤是《伤寒论》治疗阳明病瘀热在里之经典方。后世医家结合该方组方思路和用药，极大地拓宽了该方的临床应用。从黄疸证治已拓展应用于治疗皮肤病、肝胆疾病、周围血管疾病、痛风性关节炎、黄褐斑等，反映了在异病同治理论指导下，麻黄连轺赤小豆汤在临床广泛的应用价值，同时表明该方值得挖掘和研究。湿热咳嗽指从外感受或自内而生湿热之邪，影响肺之宣降，肺气上逆所致病证[1]。此类咳嗽又多因外感风寒表邪而诱发加重，笔者临床多以麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热咳嗽和外感风寒表邪诱发加重的湿热咳嗽，获得较好疗效。近年关于麻黄连轺赤小豆汤治湿热咳嗽的研究较少，现有的研究都侧重临床观察，认同麻黄连轺赤小豆汤加减治疗湿热咳嗽的有效性[2-5]，对于麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热咳嗽的中医效应机制均未深入分析。基于此，笔者结合自己研读《伤寒论》的心得及及临床应用体会，从以下几个方面对麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热咳嗽进行分析探讨。

1 湿热咳嗽病因病机及证候特征分析

1.1 病因病机

湿热咳嗽病因病机有五。其一：湿热之邪由外感受，肺合皮毛，湿热之邪从皮毛而入者，湿热郁阻肺气，肺失于宣肃而咳嗽；亦或外感湿邪，入内郁而化热，而至湿热内蕴熏蒸郁阻于肺，发为湿热咳嗽，正如《未刻本叶氏医案》云，“湿阻化热，咳嗽渴饮……”其二：湿热之邪由内而生，患者脾胃虚弱，失于运化，水湿内蕴，日久湿热内生，郁阻肺气，以致咳嗽。其病或因素体脾虚；或因失治误治伤及脾胃；或因过食肥甘厚腻之品；或因思虑伤脾。其三：因“地湿天热”地理气候因素，诱导形成湿热体质，天气炎热，腠理开泄，易受外邪；气候潮湿，汗出不畅，脾胃呆滞，易生内湿，内外相合滋生湿热，郁阻熏灼，肺失宣降，以致咳嗽[6]。其四：在湿热郁表，肺失宣肃的基础上，又外感风寒表邪，风寒闭郁肺所主之皮毛。在表之湿热更加难以越“鬼门”而外散，风寒湿热合邪为患，咳嗽更甚。其五：在湿热内阻熏灼，肺失宣肃的基础上，复感风寒表邪，不仅使肺失宣肃进一步加重而咳嗽更甚，还因肺气郁闭，通调水道不利，而导致内蕴之湿难从“净腑”而出，则咳嗽病程缠绵。

综上，湿热内蕴，熏蒸郁阻于肺，可致湿热咳嗽。若内有湿热熏蒸郁阻又合病外感风寒，则湿热咳嗽更甚。

1.2 证候特征

湿热咳嗽证候特征有三。其一：容易合病外感，容易滋生痰浊。如前所诉，湿热犯人，其邪热使腠理开泄，易受外邪，容易外感风寒。兼有鼻塞、喷嚏、恶寒等表象。湿邪重浊黏腻，脾胃呆滞，运化乏力，湿聚为痰。其二：痰郁不易咯出，咳嗽重浊急促。湿热咳嗽的痰具有热痰与湿痰双重特征。湿痰多表现为则痰多色白易咯出，但湿热咳嗽因有热邪煎熬津液，热轻则为痰白黏、淡黄，热重则痰黄黏，咯痰不利，咯出痰量较少，亦或表现为干咳无痰，但痰浊内停之像明显，如舌苔白厚腻泛黄，或黄腻苔，且多伴有胸闷不舒。因为痰浊蕴阻气道，故而咳嗽声音粗糙重浊紧闷，正如《医学入门》云 ：“湿乘肺，咳嗽声重”，又因热性急迫，则湿热咳嗽多见急促频咳，常表现为呛咳，阵发性咳嗽[7]。因为湿热咳嗽可见咳嗽剧烈与咯痰量少或无痰咯出，临床不乏据此使用止咳平喘药物，使难以咯出之湿热痰浊久蕴于肺，终致咳嗽缠绵不愈。其三：伴湿热证的其他表现：身热、汗出黏、大便黏，肢体困重乏力，口干不欲饮，大便黏滞不爽等[8]。

1.3 治则治法

湿热之邪痹阻于肺，肺之宣降失调，而发为咳嗽。湿为阴邪，治湿当用阳(温热)药，热为阳邪，治热当用阴(寒凉)药，因此湿热合邪为患揭示了湿热咳嗽病因病机的复杂性。也揭示了湿热咳嗽治疗的复杂性，正如《温病条辨》云 ：“徒清热则湿不去，徒祛湿则热愈炽”，对于湿热病的治疗，吴鞠通提出湿热病当两治湿热，不得偏废。叶天士强调首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而出，当以湿为本治”“徒清热不应”“湿不去则热不除也”，强调给邪以出路，使湿热之邪由里外达或由二便而出。湿热咳嗽病证以病邪闭郁肺经为主，因此其治疗重点是清热化湿，开达肺气郁闭，同时佐以宣肺化痰止咳为法，以恢复肺宣发肃降功能为原则。虑及肺为娇脏，不耐寒热，加之湿热合邪为患，用药不可过于偏颇，药宜轻平[9-10]。

2 麻黄连轺赤小豆汤证病机与湿热咳嗽相契合

《伤寒论》第236条云 ：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里。身必发黄，茵陈蒿汤主之”，提出内热若能通过皮毛肌腠以汗的方式外越，则湿热难以蕴结于内，反之，内热之人“头汗出，身无汗，剂颈而还”，不能通过皮毛肌腠“热越”，又“小便不利”，不能通过“净腑”以泄内热，则湿热蕴结于内势必形成，可致“发黄”。《伤寒论》第262条云 ：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，论述了外感风寒表邪，皮毛肌腠闭郁，湿热不得通过汗出外泄。湿邪“重浊粘腻”，内热被湿困则难以外越，而成“瘀热在里”之势。此条所言麻黄连轺赤小豆汤证不仅内有难以外越之湿热，更有风寒表邪束缚肌表，致使内蕴湿热外越“鬼门”难上加难。故而条文明言“身必黄”。因此“伤寒”加重了湿热发黄。也有学者研究认为湿热发黄不兼表邪者亦可用麻黄连翘赤小豆汤，不能认为麻黄就是为治疗表证而设，麻黄的确可以通过发汗祛湿，使湿邪有去路，从而有治疗黄疸的作用[11]。

综上，从辨证的角度来看，麻黄连轺赤小豆证是风寒束表，湿热内蕴，内外合邪的病理状态。或者说是内在湿热不能越“鬼门”，走“净腑”的病理状态。异病可以同证，当肺系疾病出现这种病理状态时，湿热之邪郁阻熏蒸于肺，肺失宣降则可发为湿热咳嗽，若又兼感风寒于表，则咳嗽更甚。因此麻黄连轺赤小豆汤证与湿热咳嗽病机高度契合。

3 麻黄连轺赤小豆汤方药功效与湿热咳嗽治法治则相契合

麻黄连轺赤小豆汤证皆因湿热内蕴(或兼外感风寒)。湿热不能越“鬼门”，走“净腑”，故熏蒸肝胆而发黄，郁阻熏蒸肺而咳嗽。治疗当以清热利湿为重。清热利湿当用药使湿邪下走“净腑”而出。若兼有表寒，自当辛散走表。无表寒则当开宣肺气，二者并无二致，均可“开鬼门”使湿热外越“鬼门”而散，又助肺通调水道，增强利湿清热。

散表寒或开宣肺气当辛温发散，然过于辛散恐有加重内热之弊。故麻黄连轺赤小豆汤中用麻黄汤宣散表邪，以生姜易桂枝，并减麻黄用量为二两，以防用药过于辛温助内热之弊。若湿热发黄病证中，湿热邪气偏于表，则麻黄仅需“开鬼门”，无需散表寒时，其用量当酌情减少。

从配伍来看，麻黄配杏仁，宣肺以畅上焦，对于湿热内郁外感风寒之发黄病证起散表邪，开水之上源，通水道以利湿邪之功；对于湿热在表、雍闭肺气咳嗽者，可以轻宣上焦，畅通气机，外透湿浊以肺之宣发肃降之机。对于湿热内郁外感风寒之湿热咳嗽，其又可宣肺降气止咳。

对于内郁湿热的治疗，不管是湿热内郁之黄疸还是内郁湿热之咳嗽，均可使用连轺、赤小豆、生梓白皮。“连轺即连翘根，亦可用连翘代，可清透邪热之结”[12]，赤小豆“下水”[13]“利小便”[14]以清热利湿。生梓白皮性寒味苦，亦能清热利湿。今使用较少，常以桑白皮、茵陈蒿或白鲜皮代替[15]。治湿热咳嗽，则优选桑白皮，甘、寒、入肺经，能泻肺平喘。炙甘草、大枣健脾和中，以顾后天之本。方用潦水煎药，盖雨水味薄，不助湿热之邪。

综上所述，《伤寒论》麻黄连轺赤小豆汤虽然是治疗湿热黄疸兼表证的名方，但从条文论述病证病机分析及对方药主治功效分析来看，麻黄连轺赤小豆汤清利湿热，宣肺降气，止咳化痰之功不可埋没，临床上合理加减可以用于治疗外感湿热郁闭肺气，或外感湿邪入内，郁而化热，湿热内蕴，熏蒸郁阻于肺，肺失宣降的湿热咳嗽病证，或风寒外束，湿热内蕴的湿热咳嗽兼表证。

4 经典医案

某男，5岁，2017-05-12初诊。因反反复复咳嗽近半年就诊。生病期间服用过多种止咳平喘西药及中成药，西医雾化治疗多次。就诊时患儿面色萎黄，眼睑浮越，时而咳嗽，声音深沉重浊，未见其咯出痰。孩子清晨起床及夜间咳嗽明显，偶尔咳嗽一次持续近3 min，清晨伴有喷嚏，鼻塞。患儿食欲不佳，二便尚可。查见舌尖红赤无苔，舌中根部舌苔白厚腻泛黄，脉浮滑数。证属风寒束表，内蕴湿热。治以清利湿热，宣降肺气、化痰止咳。方用麻黄连轺赤小豆汤合三子养亲汤加减：蜜麻黄6 g，连翘12 g，赤小豆20 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，桑白皮10 g，紫苏子10 g，葶苈子8 g，莱菔子10 g，冬瓜子10 g，橘络10 g，姜厚朴10 g。4剂，水煎服，1剂/d，分3次，饭后温服，忌海鲜、辛辣、寒凉之品。

2017-05-16二诊：药后咳嗽明显减少，偶可闻见少许痰音。食欲尚未恢复正常，无鼻塞喷嚏，舌质淡红，舌中根苔仍稍厚。证属痰湿内郁肺失宣降。治当化痰除湿宣肺降气。方用麻杏苡甘汤合二陈汤加减：蜜麻黄6g、桑白皮12 g、苦杏仁10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，薏苡仁20 g，苏子10 g，莱菔子10 g，冬瓜子10 g，陈皮10 g，姜厚朴10 g。4剂，水煎服，1剂/d，分3次饭后温服，忌海鲜、辛辣、寒凉之品。1周后随访，诸症悉除。

按：此案是外感诱发湿热共同为患的咳嗽，核心病机是外感风寒兼湿热内郁，与麻黄连轺赤小豆汤证吻合，故以麻黄连轺赤小豆汤为主，因咳声重，可闻及痰音，且患儿纳差，故而合以三子养亲汤，加理气宽胸的橘络、厚朴等。治疗侧重清利湿热化痰，兼以辛散解表宣肺降气，收到较好效果。此案麻黄用蜜麻黄而不用生麻黄，用量仅为6 g，是因为湿热内蕴兼外感风寒证，用辛温药辛散表邪时不可重用、过用，否则会加重内热而酿生他变。二诊时，患者舌质由一诊舌尖红赤变为舌质淡红，提示患者内热已经不明显，然而舌苔厚腻虽有减轻但依然存在，且咳嗽仍有痰音，故而治疗以化痰除湿宣肺降气为主，方用麻杏苡甘汤合二陈汤加减。

5 结语

《伤寒论》麻黄连轺赤小豆汤证论述的是湿热发黄的证治。条文中没有论及麻黄连轺赤小豆汤治疗肺系病证。我们认为读经典不能死于句下，读经典当读活，用经方当活用。通过《伤寒论》原文方证病机的深入剖析，把握麻黄连轺赤小豆汤证病机实质是湿热内蕴。湿热不能越“鬼门”，走“净腑” 的病理状态，有无外感不是关键。将麻黄连轺赤小豆汤用于湿热兼外感的咳嗽病证的治疗属异病同治，其辨治的核心依然是恪守病机，随证治之。同样，在异病同治理论指导下，凡是具有此病机实质其他系统病证，亦可选用麻黄连轺赤小豆汤治疗。