从“体阴”“用阳”探析《金匮要略》调肝法

黄利霞，叶莹

(成都中医药大学 基础医学院， 四川 成都611137)

肝属木，为阴中之少阳。叶天士最早谈及肝“体阴而用阳”之说，“《经》云：‘东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。’故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”[1]体，指形体、实体；用，指功能、属性。“体阴”指主藏血，“用阳”指主疏泄。肝主藏血，指肝具有贮藏血液、调节血量、防止出血的功能。血属阴主静，须赖肝气温煦推动其正常功能才得以施展。气属阳主升主动，以通为顺，以泄为逆，需赖肝血之濡润方能疏泄有度。肝藏血属阴为体，肝气疏泄属阳为用。肝“体阴用阳”，即肝以阴血为体、阳气为用，一阴一阳，和顺并济。肝体为肝用的物质基础，而肝用则为肝体的功能表现。本文主要从“体阴”和“用阳”[2]两个角度分析和总结《金匮要略》中的“调肝”之法。

1 《金匮要略》之调肝“体”

仲景调肝体治肝病，实以调补肝阴之法，恢复其正常生理功能。体为阴，一般认为“肝体阴”其中的“阴”多与肝主藏血功能有关，其实“阴”又分阴津和阴血。在《金匮要略》中体现为，用酸甘化阴之法直接化生肝之阴血；通过脾胃受纳水谷饮食、转输水谷精微，化生津液，津能生血，转化为肝血，抑或运用血肉有情之品养肝血、调肝体。津血同源，仲景方常既化阴血又养阴津，实难完全分清界限，故本节分析仲景使用养肝阴以调肝体的治疗思路。此外，肝阴不足易化热，火热更灼肝阴，故仲景还清热养阴以恢复肝体正常功能。

1.1 酸甘化阴血

酸甘化阴血的理论在《金匮要略》中多有体现，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，宜用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。”[3]王子接在《绛雪园古方选注》载 ：“读《伤寒论》反烦、更烦、心悸而烦，皆用芍药……酸甘化阴止烦。”[4]如仲景常以白芍配伍甘草、大枣等药组酸甘化阴，治疗肝血不足。肝疏泄太过之失精，用桂枝加龙骨牡蛎汤和阴阳，缓肝急。主以芍药合甘草、大枣酸甘养阴血，并缓急。其中白芍酸苦入肝脾经，养肝血、舒肝气；甘草甘平入脾胃经，益脾气助运、缓急；大枣甘温入脾胃心经，补中益气，养血安神，达酸甘化阴血之功效。加桂枝、生姜温阳，龙骨、牡蛎固精关。尤在泾[5]认为：桂枝汤类证得之，化气调阴阳。桂枝汤之芍药合大枣、甘草正是体现了酸甘化阴血之法。其他如“桂枝汤类方”：黄芪建中汤、桂枝芍药知母汤、小建中汤、瓜蒌桂枝汤、葛根汤、乌头桂枝汤等均含酸甘化阴血之意。

1.2 食气化阴

1.2.1 食气化阴津

《素问·经脉别论》曰 ：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”[6]饮食水谷入于胃，脾主为胃行其津液，将水谷化生水谷精微，并传输至肝，充肝血养筋膜，故认为水谷饮食经脾胃化生阴津，津能生血，故肝血得以生成。可见食气化阴津对肝血生成之重要性。仲景取薯蓣丸健脾益气、滋阴养血之功，治疗虚劳之疾。方中山药可药食同用，重用以补脾生津、益气养阴，加四君子、干姜、豆黄卷、大枣健脾补气，此方之山药、豆黄卷、大枣皆旨在补益阴津从而化生阴血。“妇人脏躁……甘麦大枣汤主之”[3]，肝血不足之脏躁，治宜滋阴缓急。《素问·藏气法时论》曰 ：“肝苦急，急食甘以缓之。”[6]方中小麦、大枣、麦冬亦属药食同源，入脾胃化阴津，散精于肝乃生肝血，此方组成虽简，三药相合却能补心脾养肝阴，药简力专。

1.2.2 食气化阴血

食气入于胃，虽需经脾胃化生津液，但亦有直达病所之例。如《金匮要略·妇人产后病脉证治》载“产后腹中冷痛，当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝，虚劳不足”[3]。肝血虚受寒致寒疝，当归、羊肉、生姜药食同源，羊肉甘温，属血肉有情之品，补血生血，三药相合，化生食气，直达病所，化生肝血，外散寒邪，故疼痛随之而解。药食同源之品，经脾胃摄纳运化，抑或偏于化生阴津，抑或偏于化生阴血，殊途同归，均旨在调理肝体，恢复其正常生理功能。

1.3 清虚热养肝阴

肝阴不足，阳气偏盛，久之生热，劫灼津血，肝阴更亏，肝体失调。故养阴血、清虚热，减少津血消耗亦为调肝体之要。《温病条辨·湿温》曰 ：“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折”，指出肝阴易不足，虚热易生。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰 ：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”[3]产后肝血虚，阴虚常易生热，虚火上扰见烦热呕逆。方中竹茹清热除烦、石膏泻火生津、白薇清热益阴，合甘草、大枣健脾养血，故虚热得清、阴血自养。另如《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰 ：“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之”[3]，产后肝血本不足，血虚热生，热生阴更伤。故用白头翁加甘草阿胶汤清热、养血、止痢。方中白头翁清热凉血止痢，黄元御[8]认为其“味苦，性寒，入足少阳胆、足厥阴肝经。清下热而止利，解郁蒸而凉血”，合阿胶甘草清热养阴、益气养阴，全方体现了清热养阴的理念。仲景还用当归贝母苦参丸治疗妊娠血虚热郁小便难，当归主补血，贝母、苦参主清热，诸药合用养阴血，开热郁、通水道。

2 《金匮要略》之调肝“用”

2.1 实脾气调肝用

“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”[3]，本段是从五行论述肝病实脾。木克土，肝实易传脾，马昆等[9]认为肝主疏泄和脾主运化，肝脾两脏的关系首先在于肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响，故仲景治理肝用失常时，比较注重脾的重要性。如妊娠肝脾失调之腹痛，因肝失疏泄则气滞血瘀，脾失健运则水湿内生，仲景治用当归芍药散疏肝解郁、健脾除湿。方中当归、芍药、川芎疏肝活血，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿，肝脾同治，体现了实脾气、调肝用。再如少阳郁热之呕吐，治用小柴胡汤。肝胆互为表里，病理互相影响，肝用失常致胆气郁滞，郁而化热，横犯中焦，脾胃气机失常，故见呕吐、寒热往来、口苦咽干，胸胁苦满，方用小柴胡汤和解少阳，疏肝解郁，理气健脾。方中柴胡、黄芩疏肝清热，人参、大枣、甘草健脾益气，生姜、半夏降逆止呕，亦体现实脾气调肝用的思想。再如《中风历节病脉证治第五》篇风引汤治疗热盛风动之“热瘫痫”。肝气不得疏泄，则化热生风，故见瘫痪、癫痫。用风引汤清肝泻火，镇肝息风，实脾护胃。方中用大队重镇寒凉药以清肝息风，恢复肝疏泄功能正常，加桂枝、干姜、甘草健脾护胃，其实脾气调肝用意亦彰。

2.2 刺期门调肝用

“妇人中风，发热恶寒……此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之”“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之”[3]。妇人经期感邪和阳明热盛均可致热入血室，血热上扰，瘀阻肝经，经脉不利，“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上贯膈布胁肋……上入颃颡，连目系，上出于额，与督脉会于巅”[6]，故见胸胁满如结胸，但头汗出，烦躁谵语。期门为肝之募穴，“期门、缺盆，主胸中热，息贲胁下气上”[10]。仲景以刺期门之法，泻肝热，调肝用。另“一纵而乘脾、一横而乘肺，总是肝有亢火，当泻无补，必刺期门，随其实而泻之”[11]，此处治疗肝乘脾和乘肺之治法，与本条论述刺期门、调肝用实属异曲同工之妙。

2.3 疏肝行气

2.3.1 肝气不畅与血行瘀滞

肝喜条达而恶抑郁，以疏泄为用，疏泄失常表现为太过和不及。疏泄不及，也会引起津液代谢障碍，则气血郁滞，宜疏肝理气活血以调畅气机。如旋覆花汤，“肝着，其人常欲蹈其胸上……旋覆花汤主之”[3]，因肝经受邪失于疏泄，气血郁滞，出现胸胁满闷不舒等肝着之证。《神农本草经》载旋覆花 ：“味咸，温。主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中，下气。”[12]故以旋覆花为君，通肝络疏肝滞，葱白辛温助旋覆花疏肝之力，用新绛少许活血化瘀。又如脾胃湿热，湿热内蕴日久陷入血分，引起瘀血，同时气机亦不畅，“瘀热以行”故导致湿热黄疸，仲景用茵陈蒿汤清热利湿、逐瘀退黄。方中茵陈、栀子清热利湿退黄，大黄泻热逐瘀，血行气亦行，故肝胆气机得以畅达。仲景治产后气血郁滞成实腹痛证，用枳实芍药散来疏肝活血止痛，方中枳实破气散结，烧黑则入血分行血中之气滞。芍药和血柔肝又缓急止痛，枳实、芍药合用方可活血化瘀，疏肝行气。

2.3.2 肝气不畅与津液内停

肝失疏泄气机不畅，津液运行不畅，则津液内停化生痰饮，可见梅核气、胸胁痞胀等气与痰饮水湿互结之病症，故调畅气机以行水。“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”[3]，痰气互结之梅核气，用半夏、厚朴化痰行气散结，生姜、苏叶宣散，理肺疏肝，全方疏散肝郁，化痰散结。“病悬饮者，十枣汤主之”[3]。饮停胁下，肝肺气机不利之悬饮，用十枣汤蠲饮行气，芫花、甘遂、大戟虽旨在峻下逐水，但水去气自行，肝肺的生理功能得以恢复，大戟泻脏腑之水饮，甘遂泻经隧之水饮，芫花泻胸胁脘腹之水饮，因其药力峻猛，亦可以之化裁制作贴膏、油膏等外用[13]。通过本节分析，发现仲景从调节津液代谢输布角度亦达调畅肝气之效。

2.4 镇肝息风

“风者外司厥阴，内应肝木”[14]，肝脏疏泄太过，肝阳上亢，可致中风。“风引汤：除热瘫痫”[3]，风引汤组成：大黄、干姜、龙骨、牡蛎、桂枝、甘草、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏。方中多用重镇矿石之药，平肝熄风，加龙骨、牡蛎潜阳之力更甚。风引汤方中运用了大量的金石类药物清热重镇潜阳，是为针对肝火，可以认为该方开启后世平肝潜阳重镇法治疗中风先河[15]。仲景治肝疏泄过度肝阳上亢，善用平肝重镇之品，如侯氏黑散之重用菊花、牡蛎，桂枝加龙骨牡蛎汤之龙骨、牡蛎等均体现了镇肝息风的思想。

2.5 温肝行气

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》 ：“呕而胸满者，茱萸汤主之”“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之”[3]，本病属肝胃虚寒，浊阴循肝经上犯，致腹痛呕吐、巅顶头痛。陈潮祖[16]认为治疗此证当补脾胃之需以恢复功能，温肝胃之寒以振奋阳气，令阳气振奋功能恢复，则清阳得升浊阴自降。叶天士[17]在《本草经解》记载吴茱萸“气温，味辛，有小毒……禀天春和之木气，入足厥阴肝经”，吴茱萸辛开苦降、温暖肝阳，且为厥阴经头痛引经药。生姜温胃化饮散寒，人参、大枣益气补脾扶正，肝脉气血充盈、经脉通畅，无寒邪之侵扰则头痛可愈。再如《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治》 ：“阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之”[3]，蜘蛛散治疗厥阴肝经寒凝气结，蜘蛛为君，破结利气，酌配桂枝辛温入肝，散肝经之寒。至今民间仍流传有以蜘蛛火煨内服治疗疝气之经验方。

3 体用并具

肝体与肝用互为因果，肝体需肝用温煦推动其正常功能才得以施展，而肝用亦需肝体之濡润方能疏泄有度。如《金匮要略·奔豚气病脉证治》 ：“奔豚气上冲胸，往来寒热，奔豚汤主之。”[3]奔豚汤主治肝郁化火气逆之奔豚气病。方中甘李根白皮清肝泻热，解郁降逆，为治肝郁奔豚要药，配生姜、半夏、葛根旨在“实脾”，而当归、川芎、白芍养肝血柔肝体。本方是兼顾肝体肝用，疏肝泻肝与养血调肝并举的代表方。但李根难得，现多用山茱萸、桑白皮、川楝子等替代，其中山茱萸酸敛入肝，敛中寓补、补中兼通，为治肝佳品，用于奔豚汤中最能敛其上冲之肝气,可代李根之功，山茱萸配代赭石，敛镇并用甚能降逆肝气[18]。桑白皮甘寒入肺经，泄肺气降肺火，“桑白皮，长于利小水，及实则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之”[19]。其寒性能降肺火，亦可清肝热降肝火，故使用桑白皮既可调气又可清热。川楝子味苦性寒，疏肝泻热行气止痛，专入肝经，亦可代替李根白皮。

4 小结

综上，《金匮要略》共二十五篇，除最后两篇为饮食禁忌外，其他可能还有不少地方体现了仲景“调肝”的思想。总之，仲景无论从调肝阴角度：用酸甘化阴血、食气养阴、清虚热养肝阴之法，还是从调肝用角度：用实脾气、刺期门、疏肝、镇肝息风、温肝行气之法，都致力于恢复肝体阴用阳的正常生理功能。因体阴用阳本为肝的两大生理特点，相互影响，且临床疾病繁杂，如上述之当归芍药散，方中当归、芍药、川芎疏肝活血，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿，肝脾同治，除了体现实脾气、调肝用理论外，当归、川芎、白芍亦能养血活血，体现调肝体之理论。一年之计在于春，“五脏之气生发于肝”，肝体阴与用阳的正常生理功能对人体的重要性不言而喻。探析《金匮要略》仲景的调肝法，对于临证之重要性亦勿庸赘述。