从“热”论治Ig A肾病

陈顺合,郑晓静,屈凯

(1.西安市中医医院，陕西 西安 710021；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

Ig A 肾病(Ig A nephropathy，Ig AN)为一病理诊断概念，是我国青年人群最常见的原发性肾小球疾病，占原发性肾小球肾炎的45%～50%[1]，占终末期肾病病因的8.22%[2]。以持续性镜下血尿伴蛋白尿最为常见[1]。中医古籍无Ig AN的概念，因其以镜下红细胞为主要表现，红细胞数目少时表现为镜下血尿，红细胞增多则可为肉眼可见的尿血，故可归属于中医的“尿血”病，属于“血证”的范畴，血证通常有“热”“虚”“瘀”三大病因，亦有认为Ig AN为“伏邪”致病[3-4]。笔者认为Ig AN的致病因素以“热”邪为主，早期根据发病的特点不同有兼风热及湿热之别，后期可表现为气阴两虚或者阴虚内热等不同，但热邪在Ig AN的病程中贯穿始终，清热法当为其治疗的主要方法。本文从中医热邪的致病特点阐发Ig AN的证候论治，具体内容如下。

1 Ig AN的中医病因病机

中医学为“象”思维医学，主要从外候推测疾病的病因病机，如《灵枢·本藏》云 ：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”；《丹溪心法》云:“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。该有诸内者形诸外。”通过分析IgAN的外候特点，可以得知Ig AN的致病“非虚”“非瘀”“非伏邪”，而以“热”邪为其主要致病因素，热邪可为外感热邪、或外邪从阳化热、或药物纯阳生热、或五志过极而化火。

1.1 Ig AN发病人群常处于非易“虚”，非易“瘀”阶段

据统计，Ig A肾病的发病年龄集中在18～45岁，占IgAN总人群的77.32%，男女比例为1.21∶1，好发于体力劳动者，占Ig AN总人群的81.63%[5]。故可看出Ig AN以青壮年体力劳动者为主，且男性多于女性，而此阶段的人体处于机体机能最强壮、正气最旺盛的阶段，人体为“肾气盛，筋骨隆盛，肌肉满壮，筋骨坚，发长极，身体盛壮”及“营卫调和”的时期，此时人体处于非易“虚”、非易“瘀”的阶段。

1.2 Ig AN临床表现与火热邪气致病的特点相符合

Ig AN多在感染后出现肉眼血尿，或病情加重尤其在扁桃体炎后更易出现。据统计Ig A肾病患者中64%伴有慢性炎症[6]，在咽炎发作的同时出现肉眼血尿，47.8%存在扁桃体肿大[1]。患者在炎症发作的时候，特别是急性扁桃体炎发作时，临床多具有红、肿、热、痛的表现，与火热邪气伤人具有“火性炎上、火易动血及火易致疮痈”的特点相符合。

1.3 Ig AN的临床特征与“伏邪”不符

Ig AN可有47.9%的患者无临床症状[1]，而以尿检异常为仅有的临床表现，故部分学者将其归属为“伏邪”[3-4]致病。当代《中医大辞典》明确指出：伏邪即“藏伏于体内而不立即发病的病邪。”[7]伏邪是伏而未发之疾，患者无症状不代表患者无病，Ig AN多为慢性迁延进展性疾病，且Ig AN进展至终末期肾脏病的时间相比于其他疾病更短、患者的年龄更小[2]，故伏邪理论指导Ig AN治疗显然与Ig AN缓慢进展的临床特征不相符合。

1.4 Ig AN之热邪可为外感热邪或情志过极而化火

Ig AN的热邪可为外感热邪，也可为情志过极而化火。Ig AN患者患病后多伴有情志不遂，致肝气郁结，情志过极化火，火热邪气从内而生，正如刘完素所言“若五志过度则伤本脏，凡五志所伤皆热也”。

1.5 Ig AN之热邪可为药物纯阳生热或外邪从阳化热

在Ig AN的治疗过程中，有51.88%的患者使用了糖皮质激素，而长期使用糖皮质激素后患者易出现面赤、痤疮、兴奋心慌、口干舌燥、舌红、苔黄腻、脉滑数的化热之象，中医认为糖皮质激素为辛甘纯阳大热之品[8]，为“纯阳壮火”之品，久服可使人体处于阳热亢盛之态。此外，人体感受外邪后，同气相求，可使外邪从热化。

2 Ig AN的清热治疗法

2.1 急性发作期

Ig AN患者在上呼吸道感染后可出现明显的病情加重，此时患者多表现为发热，咽痛咽干，喉核肿大，甚至喉核脓点，舌红苔黄，脉滑，出现尿中红细胞及蛋白明显增多，甚至出现肉眼血尿。中医认为肺、咽喉与肾脏密切相关，肺肾为母子之脏，《灵枢·本输篇》:“少阴属肾，肾上连肺”，且足少阴肾的经脉“其直者，从肾，上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，故感受外邪后，邪气化热入里，热邪从咽喉循经而伤及肾络，故见尿血，热邪扰动精室故见蛋白尿。治疗以清热疏风为主，佐以凉血宁络之品，常使用银翘散或桑菊饮以清热疏风利咽，加用凉血之品，如小蓟、生地黄、白茅根之类，此治法为国内大多数学者所认可[9-11]。湿热邪气在Ig AN急性发作期占次要地位[12-13]，由于湿性趋下，故多表现为下焦湿热的肠道湿热或者膀胱湿热之证。《金匮要略》 ：“热在下焦则尿血”，下焦湿热蕴结，灼伤血络，血溢脉外则尿血。临床可见身热不扬，困倦乏力，胸痞脘闷，腹胀便溏，口苦纳呆，尿混浊或灼热短赤，舌苔黄腻，脉滑等证。临床常用四妙散、小蓟饮子等清利湿热之方。国内的肾病大家将Ig AN中医治疗的前2个证型定为风热型及湿热型，也间接说明Ig AN以热邪为主要致病邪气[14-15]。

2.2 慢性迁延期

此期患者可无任何症状，而以尿检异常为主要表现，但查体多发现患者有咽峡红，喉核肿大，咽后壁滤泡增生的体征。咽喉为肺胃之门户，热邪稽留于咽喉，而热邪致病具有红肿的特点，故患者多见喉核肿大，咽红充血；热邪长期稽留于太阴、少阴，热邪不去，血尿难消，故见血尿缠绵难愈。治疗应太阴、少阴同治，治应以疏风清泻里热，宁络止血为法，方选升降散。升降散本为治疗温病表里三焦大热之利，方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成。僵蚕、蝉蜕均入太阴肺经，僵蚕驱风清热，解咽喉肿胀，蝉蜕具有清热透表、祛风搜络的作用，二者合用可祛肾络中之风热邪气。太阴肺与少阴肾本为母子之脏，僵蚕、蝉蜕二者可母子同治。姜黄善行气活血解郁，使药物入血份。大黄苦寒降泄，使里热下趋而解。二者合用可解少阴血分之热。全方可条畅人体气机，使气血通畅，清升浊降，里热透表而解。国医大师李士懋认为升降散是治郁热之总方[16]。临证使用大黄不必拘泥大便秘或溏，大便秘者使用生大黄后下，大便溏者用酒大黄同煎。由于Ig AN为血证，故在升降散的基础上多加用紫草、茜草以凉血化瘀止血，止血而不留瘀。同时常加用小蓟、白茅根清肾络之血热，并引诸药入肾络。由于热邪易耗气伤津，热邪久稽，致气阴亏虚，阴虚内热，故在慢性迁延期应注意顾护阴液，可选用生地黄、玄参等甘寒之品以滋阴清热。慢性迁延期以清泻里热，宁络止血，佐以滋阴清热为法。作者单位使用此方为主治疗慢性肾小球肾炎，取得良好效果[17]。

3 典型病例

患者晏某，女，37岁，患者因“发现尿检异常5 a，加重伴发热2 d”于2014-05-14初诊。患者5年前体检时发现尿潜血(2+)，蛋白(2+)，随后住院治疗，查24 h尿蛋白定量为2 042 mg，行肾穿刺活检术为Ig AN(Lee氏II级)，给予口服“强的松”等相关治疗后患者24 h尿蛋白定量逐渐下降至最低200 mg，“强的松”逐渐减停。2 d前患者无明显诱因出院咽痛，伴有发热，测体温最高38.9℃，尿液呈深茶色，故来就诊。症见：发热咽痛，无畏寒，略感口干，小便呈茶红色，大便不畅，精神可，不思饮食，舌边尖红，苔薄黄，脉滑。查见体温38.2℃，双侧扁桃体II°肿大，右侧扁桃体可见一白色脓点。查尿常规：潜血(3+)，蛋白(2+)。尿红细胞满视野，变形率52%，尿蛋白定量2 500 mg。西医诊断为慢性肾小球肾炎(Ig AN Lee氏II级)，给予静脉滴注青霉素治疗。中医诊断为发热及尿血，辨为外感风热，热邪伤络，治疗以疏风清热，宁络止血为法，方以银翘散化裁：金银花12 g，连翘12 g，竹叶6 g，荆芥9 g，牛蒡子12 g，薄荷6 g，白茅根30 g，生地黄15 g，大青叶12 g。经3 d治疗后患者体温恢复正常，继服上方4剂后复查尿常规：潜血(2+)，蛋白(+)。尿红细胞10～15/HP，变形率86%，尿蛋白定量600 mg。患者随后未诉不适，查患者咽红充血，双侧扁桃体仍II°肿大，舌边尖红，苔薄黄，脉滑。查尿常规：潜血(2+)，蛋白(+)。辨为热邪内蕴，肺热下移肾络，太阴少阳两感，治疗以清解太阴、少阴热邪为则，以疏风清泻里热，宁络止血为法，方以升降散化裁：僵蚕12 g，蝉蜕10 g，姜黄12 g，酒大黄6 g，生地黄15 g，白茅根30 g，紫草12 g，茜草15 g。患者尿检逐渐好转，坚持治疗半年后尿检转阴。随诊至今，患者持续尿检阴性，发生3次上呼吸道感染未再见肾炎发作。

按语：患者素体禀赋可，无他疾，正值壮年，体检时发现尿蛋白及潜血阳性，并使用阳热之强的松治疗。感受风热邪气后，风热束于肺系，故见发热咽痛；热邪伤津，故见口干；热邪化毒，故见扁桃体肿大化脓；热邪循咽，沿肾之别络，下伤肾络，入于血分，故见尿血。治疗以疏风清热解毒为主，佐以清热凉血为法，处方以银翘散为主疏风清热解毒，并加用生地黄、白茅根以凉血止血。治疗后患者风热外邪已解，但仍遗留扁桃体肿大，尿蛋白及潜血阳性，热邪留于太阴、少阴，故治疗以清解太阴、少阴之热邪为则，以疏风清泻里热，宁络止血为法，方用升降散以疏风利咽，调畅上下气机，清解郁热。由于尿血属于热入血分所致，故加用生地黄、白茅根、紫草及茜草以清热凉血止血。本案针对疾病急性期及慢性迁延期不同病机采用不同的治法，紧扣病机，病情得愈。

4 小结

Ig AN的中医病因主要为热邪，并非瘀、虚、伏邪为主要致病因素。火热邪气可为外感风热邪气，或其他邪气入里化热，或五志化火，或糖皮质激素助热，火热邪气伤及肾络，肾络受损，热迫精微外泄，而见血尿及蛋白尿。病程中可兼夹湿邪，病久亦可出现脏腑受损，气血阴阳亏虚的变证，但以热邪贯穿始终。故治疗时亦以清热法贯彻始终，急性期兼风热邪气时以银翘散解表化热为法，慢性迁延期以清泻里热，宁络止血，佐以滋阴清热为法，以升降散加紫草、茜草、小蓟、白茅根为主方，经反复临床使用验之有效。