治痿未必独取阳明——国医大师熊继柏教授从《黄帝内经》理论出发治疗痿证思路探讨

贾秋颖

(长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

1 概述

痿，指四肢痿弱、不能运动[1]。痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证[2]，轻者肢体痿软无力，重者肢体痿废不用，肌肉萎缩，更为严重者可导致吞咽、呼吸困难。其中，下肢不能随意运动及行走者，又称为“痿躄”，目前临床上以下肢痿弱为多见。痿证相当于现代医学多发性神经炎、急慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓空洞症、周期性麻痹、急性脊髓炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良等多种神经系统疾病[2]。

2 关于“治痿独取阳明”

在痿证的治疗中，医家常偏重“治痿独取阳明”理论，过度强调脾胃的作用，而忽视了其他致病因素。熊老对此有深刻的认识，也时常教导我们在临证中切忌片面，一定要仔细分析四诊采集的资料后组方用药。

2.1 阳明经在痿证治疗中的重要性

“论言治痿者，独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”[3]原文的确强调阳明经的重要性。因阳明胃经是五脏六腑的营养源泉，脾胃是人体的后天之本，阳明经气血主濡养人体的宗筋，宗筋就是人体内的诸筋，宗筋主约束骨骼，使关节滑利。人体的冲脉是人体经脉气血汇聚的所在，冲脉主渗灌滋养肌肉。冲脉与阳明经会合于宗筋，人体许多的阴经阳经都汇聚在宗筋，并会合于阳明经的气街穴，以阳明经为诸经的统领，对诸经的气血营养起主导作用。诸经又都连属于带脉，联络于督脉。所以，阳明的气血亏虚，则宗筋失去濡养而弛缓，带脉失去牵引收持的作用，导致双足痿弱不能运动。

2.2 “独取阳明”并非单独取阳明

“独取阳明”即单独取阳明这种理解存在一定的片面性。“独”在《说文解字》[4]中之意为“犬相得而斗也”，羊为群，犬为独，犬好斗，好斗则独而不群，引伸假借之为专一之称。“取”在《说文解字》中的意义为捕取。《周礼》[5]：“获者取左耳。”那么，此处的“独取”并不是完全从字面的解释出发的，而是要承接《灵枢·根结篇》来讨论。“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，故开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明……枢折即骨摇而不安于地，故骨摇者取之少阳。”[3]承接上述，治疗阳明经的病就要独取阳明，治疗痿证就独取阳明，这是从痿证与阳明经的密切关系角度来阐述的。也就是说，治疗太阳经的病独取太阳，治疗阳明经的病就独取阳明，治疗少阳经的病就独取少阳。实际上，治疗痿证绝不是单独的取阳明，只能说“取阳明”有它的特殊性、重要性；只能说“治痿独取阳明”是中医治疗痿证的大法之一，而不是唯一。

由此可见，临证过程中切不可想当然地认识疾病，一定要仔细分析，并根据中医理论来指导临床。

3 典型医案

熊继柏教授临证六十余载，精研历代古典医籍，善于从经典医籍中发掘疾病的最佳治疗方法，组方经典，疗效显著。熊老治疗痿证经验丰富，善以《黄帝内经》为理论基础，结合多年的辨证经验，确立治疗原则。本文从两则医案出发，分析探索熊老治疗痿证的临床思路。

案1：患者某某，男性。2018年9月就诊。半年前起病，发病时见发热、咳嗽，伴气短，随即接受治疗，具体治疗以清热止咳化痰为主，但经过两个月的治疗后，病情缓解不理想，出现咳嗽，以干咳为主，少痰，并伴有少量咳血、低热不退；三个月后，出现双足酸重无力，持续半月之后，出现双足不能行走。2018-09-25初诊：患者形体消瘦，皮肤毛发干枯无光泽，低热，体温在37.0℃～37.5℃之间，手足心烦热，咳嗽，干咳少痰，偶尔少量痰中带血，气短，口燥咽干，声音嘶哑，双足痿废不能动，双腿肌肉明显萎缩，自觉腿部有烦热酸重感，舌红无苔，脉细数。诊断为肺胃阴虚之痿证。予以益胃汤合沙参麦冬汤加减，处方：沙参20 g，麦冬15 g，生地20 g，玉竹15 g，桑叶15 g，花粉10 g，茯苓15 g，甘草10 g，薏苡仁25 g，木瓜15 g，牛膝15 g。水煎取汁300 mL，150 mL/次，早晚分服。方中沙参、麦冬清养肺胃；玉竹、花粉生津解渴；茯苓、薏苡仁、甘草健脾益气培中、甘缓和胃；配以桑叶，轻宣燥热；生地滋阴养血；合木瓜、牛膝补肾舒筋。全方有清养肺胃、生津润燥之功。

服药后，患者咳血明显减轻，咳嗽、干咳症状减轻，下肢痿软无力症状逐渐改善，下肢烦热酸重感明显缓解。患者持续坚持复诊服药2 a余，2 a间处方一直以益胃汤为主加减治疗，后双足痿废症状逐渐减轻，3 a后患者可以站立，下肢肌力有所恢复，后基本可以生活自理。

按语：本例患者的治疗充分体现了《黄帝内经》中关于痿证的病机的论述，“肺热叶焦，发为痿躄”是痿证发生的主要病因之一。“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”[3]，指出肺热津枯是导致痿证的主要病因。因肺为相傅之官，人体气血津液的输布要依靠肺气的作用。《素问·经脉别论》 ：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”饮食中的水谷精微只有通过“肺朝百脉”功能之后才能输精于皮毛、输注于脏腑。而在病理状态下，当肺脏有热，使得津液、气血不能正常地输布周身，而导致痿证的发生。如果是由于肺热叶焦发生的痿躄，临床上除了有双足痿废不用的特点之外，因其有肺热的病理基础，所以通常会兼有咳嗽、气短、口渴这些临床症状。

该患者的治疗正是依据《黄帝内经》中的这一重要理论。考虑患者发病先是出现肺系症状，从咳嗽、咳血、低热开始，发展成为下肢的痿废不用；同时舌脉表现为舌红少苔，脉细数，这是典型的阴虚表现；因有明显的咳嗽少痰，口燥咽干，故阴虚的部位定位在肺胃阴虚。总结疾病发展的过程是先有肺热，然后出现阴虚，最终导致痿证的发生。因此依据“培土生金”的原则，选取滋养胃阴的益胃汤作为主方；另外，依据脾胃为后天之本的原则，配伍滋补脾胃的沙参麦冬汤。本案在治疗疾病时从病机出发确立治疗原则，收到了很好的疗效。同时，由于痿证是一种慢性难治性疾病，治疗的周期会很长，这一点在临床上也是需要注意的。

案2：患者某某，男性，13岁，2018-08-02初诊。主述：双下肢痿软无力3 a，以足部为重。刻见后足跟无力，下蹲后不能自行站立，足底部疼痛，上楼费力，下楼不受限，步行缓慢，无痉挛发生，容易摔倒，腰部局部有硬皮，小便黄，精神尚可，饮食正常，无自汗、盗汗。舌质淡红，舌苔黄腻，脉细。查见：ALT 258 U/L，明显高于正常。肌电图提示：肌源性受损。3 a来经西医多方诊治并未明确诊断，治疗效果差。中医诊断为肝肾不足兼湿热之痿证。治法：补肝肾，壮筋骨，清湿热。予以鹿茸四斤丸合四妙散加味，处方：炒鹿筋15 g，肉苁蓉10 g，熟地黄15 g，杜仲10 g，木瓜20 g，菟丝子15 g，炒龟板20 g，牛膝15 g，苍术6 g，黄柏6 g，薏苡仁15 g，秦艽10 g，防己6 g，当归6 g，萆薢10 g。水煎取汁300 mL，每次150 mL，早晚分服。

按语 ：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”[3]，这是《黄帝内经》中对于痿证发生的另一种重要认识。由于湿邪从外侵袭，在疾病的开始阶段会出现全身沉重，似被物所裹；如若湿热不能消除，继则伤筋，可使大小诸筋或收缩，或松弛，出现拘挛或痿弱的病证。因湖南气候湿热，人体往往容易感受湿热之邪，而湿热痿也是当地痿证最为常见的证型。

本病患疾病发生以后，经多方诊治，均未完全明确诊断，但结合患者病史及临床症状，熊老考虑并非西医所说之运动神经元性疾病，因西医之运动神经元性疾病应具有几个基本特征[6]：①标志性体征，即虎口内陷，大小鱼际处有肌肉萎缩；②痿弱是全身性的，病不局限于某个部位，后期可出现全身肌肉萎缩，甚至累及呼吸肌，导致呼吸困难，吞咽功能受限；③疾病呈慢性进行性发展。本患者不存在上述特点，故可基本排除运动神经元疾病。在中医辨证过程中要注意甄别痹症和痿证：痹症的表现是四肢关节疼痛，腰腿痛，关节肿大，日久也会出现四肢的痿软无力；而痿证是以四肢的痿软无力为主，无关节肌肉的疼痛。此患者主要是双下肢痿软无力，而无下肢疼痛的症状，故可排除痹症，诊断为痿证。患者下肢痿软无力，以足跟为重，此为典型的肝肾亏虚痿证，结合舌质红，苔黄腻，考虑夹有湿热。因此治疗以补肝肾，壮筋骨，清湿热为主，以鹿茸四斤丸补肝肾，以四妙散清湿热。

以上两则病案是熊老治疗临床上最为常见的两种痿证的治疗思路，临证中熊老善于辨证论治，结合患者的症、舌、脉进行整体分析，从而确定治疗原则以选方用药。临证中，熊老还擅长应用五痿汤、金刚丸、黄芪桂枝五物汤等方剂加减治疗本病，这些都需要我们不断地进行整理研究。广博的知识储备是熊老在临证中可以得心应手、精准选方用药的保证，也是我们后辈学习的榜样。熊老反复教导我们 ：“中医的生命力在于临床”[7]，只有积累了足够的知识，并将所学有效地应用于临床，才可以在临证中进步，保证疗效。