基于伏邪理论探讨迟脉症的辨治思路

梁津焕，蔡银河，林莉雯，褚庆民，赵新军，李荣

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510120

临床上，迟脉症以成人心室率低于60 次/min 为特征[1]，《脉经》所谓“迟脉，一息三至，去来极慢”，现代医学的缓慢性心律失常即属其范畴。迟脉症早期患者心率在40～60 次/min 时可无明显症状，随着病情加重，尤其心率低于40 次/min 时出现较明显的临床症状，如心悸、胸闷、气短、乏力、头晕，甚则黑矇、晕厥等[1]，与伏邪致病具有高度一致性。兹从伏邪理论尤其少阴心肾伏邪方面探讨迟脉症辨治，为中医治疗迟脉症提供参考。

1 伏邪理论溯源

有关伏邪理论的阐述，《灵枢•贼风》“此亦有故邪留而未发”，即指出邪气侵袭人体未即发，可留而 不发，过时而发；《素问•疟论篇》“此病藏于肾，其气先从内出之于外也……衰则气复反入，入则阳虚，阳虚则寒也”，指出伏邪有一定的潜藏部位，且易伤阳气；此外，《素问•金匮真言论篇》“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”，指出肾气亏虚是伏邪发病的决定因素。在之后的发展中，伏邪理论的重点多属伏气温病范畴。至清代扩展到外感“六淫伏邪”，王燕昌《王氏医存》将伏邪进一步扩展为“一切不即发的邪气”，所谓“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，丰富了伏邪理论的应用范围。至现代，任继学教授[2]认为，伏邪即隐藏于人体正虚之处之邪，且有外感、内伤、先天、后天之分。

随着认识的不断深入，目前有学者提出伏邪涵盖伏风、伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒等，其致病具有动态时空、隐匿潜藏、自我积聚、潜证导向等特点[3]。其中，动态时空是指随着时间推移或机体正邪斗争，伏邪位置发生由浅入深或由深入浅的变化，具体体现于伏邪系统的“隐匿”和“积聚”两方面；隐匿潜藏是伏邪致病最本质的特征，体现伏邪在时间上的迟发性及空间上的隐匿性[4]。隐匿潜藏反映伏邪在机体的2种状态：一是邪气侵袭时，或因邪气式微，或因同气相求，邪气直接深入潜藏，导致机体出现潜证状态而无不适症状，临床无证可辨；二是邪气潜藏后，正邪交争态势的伏匿，其暗中消耗正气，而无外在症状或无典型症状可查。自我积聚反映机体正邪胜却的态势，伏邪潜藏和损害部位可由小到大，由少到多。当伏邪积聚到一定程度，超出正气控制范围，即可发病，表现出一种突然从无明显症状到严重且典型症状的爆发性转变。

目前伏邪理论已用于指导肾病综合征[5]、类风湿关节炎[6]、冠心病术后[7]等辨治，并取得满意疗效。

2 对迟脉症的病机认识

关于迟脉症的病机，《诊家枢要》有“迟为阴胜阳亏之候，为寒，为不足”，《难经•经脉诊候》“迟者藏也”“迟则为寒”，《濒湖脉学》“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”，可见，心肾阳虚是迟脉症的重要病机。

心主阳气，心赖阳气以维持其正常生理功能，鼓动血液运行。若心阳不振，鼓动血脉乏力，故见脉迟。当病程较浅或正气尚足时，仅表现为心动过缓，即心率＜60 次/min。随着病程进展，当心率＜40 次/min，此时心阳愈亏，胸阳不振，阴寒诸邪趁虚而入，心悸、胸闷痛等出现。心阳亏虚，以致血行迟涩，或寒邪侵袭，寒凝血脉，使血脉闭阻而见胸痛、心悸。心主血脉，居上属阳；肾主水、藏精，居下属阴。肾阳为诸阳之本，肾阳虚衰，开阖失司，膀胱气化不利，饮停湿聚，寒饮上逆，加之心阳失于温煦，气化失利，水液不得下行，停于心下，上逆以致心悸。心肾阳虚日久损及脾阳，脾失健运，传输失权，以致痰湿聚生，痰浊水湿闭阻心脉，导致心悸，《血证论•怔忡》所谓“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”，又脾为后天之本，脾阳亏虚，气血生化乏源终可致气血阴阳失衡。可见，迟脉症病机宜从虚、痰、瘀立论，阳（气）虚、痰阻、血瘀是其基本病理因素，病属本虚标实、虚实夹杂之证，以气血阴阳亏虚为本，血瘀、痰浊为标，其病位在心，病本在肾，以心肾阳虚为首要病机[8]。

3 迟脉症具有伏邪致病特点

3.1 肾气不足是伏邪内藏的先决条件

伏邪致病有其内因，《素问•金匮真言论篇》所谓“藏于精者，春不病温”，《温热逢源》“伏温之邪，冬时之寒也。其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之”，指出伏邪致病与体质相关，肾气不足是伏邪内藏的先决条件，“若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出”。此外，少阴心肾是邪气伏藏的主要位置。心本乎肾，肾本乎心，二者同为少阴，故《伤寒总病论•解仲景脉说》有“伏气之病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，旬月乃发”，《温热逢源》所谓“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴”。

《素问•阴阳应象大论篇》有“年四十，而阴气自半”，其阴气即肾气，包括肾精、肾阴、肾阳，人到中年以后，肾气渐亏，犹以肾阳亏虚为甚。《素问•五脏生成篇》“脉者，源于肾而主于心”，指出心阳根于肾阳，五脏之阳气非此不能发，肾阳不足以致心阳日损，心肾阳气偏虚。因此，若素体肾气不足，中年以后，心肾阳气愈虚，感邪时寒邪更易直中，窜伏少阴，其对伏邪具有易感性，且既病后，有从寒而化的演变趋势，故《温热经纬•仲景伏气温病篇》有“少阴为阴，寒邪亦为阴，以阴遇阴，故得藏而不发也”。

3.2 少阴心肾伏寒是始动因素

素体肾气不足，中年后心肾阳气愈虚，寒邪直中，伏于少阴心肾，待时而发。寒为阴邪，易伤阳气，少阴伏寒不断损耗机体心肾阳气而心率愈缓。此外，“寒气生浊，热气生清”（《素问•阴阳应象大论篇》），心肾阳虚致机体寒湿浊邪内生；又“浊者其气涩”（《灵枢•阴阳清浊》），浊邪内生，气机不利，致水谷精微代谢失常，日久产生痰湿瘀积，所谓“阳虚生寒，停痰留饮”。心肾阳虚，一者血脉鼓动日渐乏力，血行迟缓而瘀滞丛生；二者阴寒诸邪逐渐累积。日久损及脾阳，气血生化乏源，机体气血阴阳失衡，致血瘀、湿阻、痰凝、浊毒等病理产物蓄积机体，形成伏寒、伏瘀、伏痰之象，为迟脉症提供了发病条件。

3.3 伏寒、伏痰、伏瘀内动是根本原因

《医述》“伏邪甚则病甚，伏邪微则病微”。一般而言，伏邪处于隐匿状态，当积聚到一定程度，超出正气控制即发病。此时若“外邪乘之，触动伏邪”，则伏寒、伏瘀、伏痰诸邪内动，可骤然出现心悸、胸闷痛等症。伏寒暴动，寒性凝滞，血行瘀阻，而见心悸、胸闷痛；伏痰、伏瘀内动，致脉络瘀阻，血行涩滞，则胸闷不舒；伏痰内动，痰入心中，阻其心气，则见心悸。更有甚者黑矇、晕厥等，盖因阳气虚甚，阴寒独胜，瞬时阴阳之气不相顺接所致，《素问•厥论篇》所谓“阳气衰于下则为寒厥”。可见，伏寒、伏痰、伏瘀隐匿潜藏，积聚日久，暴而内动，是迟脉症发病的根本原因。

4 伏邪理论在迟脉症辨治中的运用

迟脉症病机以心肾阳虚为主，兼夹血瘀、痰湿、寒凝、气滞等，故多采用温补心肾为基本治法，佐以行气、逐瘀、化痰之品，正如《素问•至真要大论篇》所言“寒者热之”“劳者温之”“损者温之”。

鉴于伏邪深藏，不易且不宜攻伐，“非透不尽”，当以“透邪”为要，使邪有出路。故其治疗原则在于“扶正”和“透邪”[9]；又正气及肾气状态在伏邪致病中起决定作用，故扶正是关键，通过滋阴、助阳、益气以扶正，助机体透邪外出。

由于伏邪隐匿潜藏，“发则有证可辨，伏则无机可循”，故在隐匿阶段“先证而治”有现实意义[7]。若患者除心动过缓，尚有喜暖畏寒、四肢不温、夜尿频多等心肾阳虚之象，即应温补心肾，酌以逐瘀化痰之品。而当迟脉症凸显，须助阳透邪，亦可寓透邪于养阴、助阳并举，使正气复而邪自除。

4.1 助阳透邪法

《医门法律•痢疾门》“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休”，强调对深陷于里的邪气，不论久远，当引邪出表，不可泻下攻邪。可见，对伏邪久郁少阴的迟脉症，宜先用药深入肾中，领邪外出，方选麻黄附子细辛汤。本方出自《伤寒论•辨少阴病脉证并治》，原为治疗阳虚外感风寒之证，既助阳以扶正，又透邪外出，是扶正透邪并重的常用方。临床观察发现，麻黄附子细辛汤治疗迟脉症效果满意[10]。

4.2 养阴助阳透邪并举

针对伏邪久郁少阴致阴阳俱虚，不能鼓邪外出，治疗“若惟取其阴而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出”，《温热逢源》主张“拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得以外达三阳为吉”，即养阴、助阳并举以托邪外出。

炙甘草汤又名复脉汤，是《伤寒论》养阴助阳并举以托邪外出的代表方。本方寒热并用，益阴扶阳，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”（《景岳全书》）。迟脉症患者多有素体心肾阳虚，单纯温阳通脉难以显效，故佐以益气养阴之品，阴中求阳，阳气生化，阴阳既得，邪祛正复。资料显示，炙甘草汤治疗缓慢性心律失常[11-12]疗效满意。

5 小结

在伏邪理论看来，迟脉症乃素体肾气不足，中年后阳气更虚，以致寒邪直中，窜伏少阴心肾，日久促成机体伏寒、伏瘀、伏痰内生，若超出正气控制，“外邪乘之，触动伏邪”，则伏寒、伏痰、伏瘀内动，骤然出现心悸、胸闷痛、气短，甚则黑矇、晕厥等迟脉症相关症候群。因此，从少阴心肾伏邪与迟脉证的相关性着手，运用伏邪理论指导迟脉症辨治，在迟脉症隐匿潜藏阶段“先证治之”，突破“依证而治”限制；一旦迟脉症病发，则通过辨证论治，灵活用药，既可助阳透邪，又寓透邪于养阴、助阳并举，同时佐以逐瘀化痰之品。这对本病治疗有积极的临床意义。