基于经筋理论辨治股骨头坏死

陈志伟

中国人民警察大学，河北 廊坊 065000

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是一类软骨下骨血供受损导致骨细胞和骨髓死亡而最终引起髋骨关节炎的致残性疾病，病情缠绵，未经系统治疗的患者股骨头塌陷率高。近年来对ONFH 关注点集中在促进股骨头坏死区域血液供应重建和骨组织修复，以及有效提供股骨头机械支撑、防止股骨头塌陷等方面[1]。目前以股骨头是否塌陷对临床疗效的评价易忽略患者自我感知[2]。随着生物-心理-社会医学模式展开，患者生存质量逐渐受到重视，有学者从疼痛、髋关节功能、维持时间三方面提出ONFH“带塌陷生存”概念[3]，即股骨头塌陷后髋关节状态相对良好。因此临床亟需相应的治疗方法。近年来，经筋理论指导下的针刀、针灸、手法等逐渐用于治疗ONFH，并在改善髋关节活动度、缓解疼痛、提高患者生活质量方面获得满意效果[4-5]。为此，笔者基于经筋理论就ONFH 的辨治进行探讨，为临床相关治疗提供新思路。

1 经筋理论溯源

“经筋”源自《灵枢•经筋》，系附属于十二经脉的筋肉连属系统，其生理状态是“筋柔”“肌肉解利”，功能是“主束骨而利关节”，并主诸关节运动，《医学入门》所谓“人身运动，皆筋力所为，肝养筋，故曰罢极之本”。经筋肇始于“点”，古人在当时解剖学认识层面下通过对身体“疼痛点”进行按摩、针、灸、熨等探索性局部治疗实践的不断总结积累，逐渐将“点”延长到“短线”，再到“长线”[6]，如《灵枢•经筋》“足太阴之筋，起于大指之端内侧……络于膝内辅骨，上循阴股……著于脊”，并以“十二条长线”为纲，将人体肌肉相关生理常态及病理变化纳入其中，规律系统化后总结命名为十二经筋。后世医家不断丰富完善，《黄帝内经太素》有“十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢。十二经筋内行胸腹廓中，不入五脏六腑”，即经筋连缀百骸，不入脏腑；《类经》“十二经脉之外，而复有所谓经筋者何也……皆起于四肢指爪之末……系于膝关，联于肌肉……终于头面”。

经筋有结、聚、交、合的特点，所谓“结”，系指十二经筋起于手足之末，“聚”指在肢体某一部位经筋聚合在一起，而与阴性经筋联系沟通称为相“交”，与阳性经筋联系沟通为相“合”。经筋的生理常态是“筋柔”“肌肉解利”，一旦邪之入腠袭筋为病，虽“筋为刚”，但“筋过于刚”则呈现病理状态，可见“寒痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸”（《素问•痹论篇》），经筋病变常以结筋病灶点形式直观呈现出来，作为最基本病理单位的结筋病灶点是触诊可及的一种硬度、大小、形态不同的筋性病理结节，这是经筋诊断与治疗的关键。经筋理论与现代医学肌筋膜链学说循行路径相近、功能主治相仿、临床治疗效果相似。肌筋膜触发点是肌筋膜链上的疼痛阳性反应点[7]，有报道部分慢性臀部疼痛患者存在臀部肌肉肌筋膜触发点和肌紧张带[8]。经筋不与脏腑有直接的络属关系，故筋性肢节病较多，且可分为单纯筋伤及筋性骨伤。如累及脏腑，则可出现筋性脏腑病[9]。

2 经筋理论与股骨头坏死发病机制

现代医学认为，ONFH 病因主要有脂质代谢异常、高凝血症、骨髓脂肪细胞肥大、免疫紊乱及遗传因素等[10]。中医将本病的病机归纳为“内虚”“血瘀”“痰湿”等[11]，而从经筋角度论述ONFH 发病机制相关研究较少。《灵枢•经筋》“足太阳之筋，起于足小指……与腘中并上结于臀”“足少阳之筋……其支者，别起外辅骨，上走髀”“足阳明之筋……上结于膝外廉，直上结于髀枢”“足太阴之筋……上循阴股，结于髀”“足少阴之筋……与太阳之筋合……上循阴股，结于阴器”“足厥阴之筋……上结内辅之下，上循阴股，结于阴器，络诸筋”，足三阳经筋与足三阴经筋均循行于髋部，有学者总结在髋部共有34 个结筋点[12]，因此，“交”“合”的十二经筋，尤其足六经筋“经脉所过，主治所及”具备诊疗ONFH 的结构基础。《灵枢•经筋》有“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸”，经筋失去“肌肉解利”“筋柔”的生理状态，不能“利关节”，寒痹“在于筋则屈不伸”，所谓“屈不伸”，即ONFH 常见的内收肌挛缩、髋关节屈曲畸形等。关节囊挛缩，臀中肌、股内收肌、大收肌等拘急紧张可引起“筋急”；所谓“筋弛”，主要是指“久坐伤肉、久卧伤气”，即ONFH 后期髋关节周围筋肉的弛缓、痿软、肌肉萎缩、肢体偏废等废用性萎缩症状。研究表明，经筋理论指导下的针刀疗法可能通过解除疼痛触发点病理性紧张状态、调节血管舒缩因子、降低ONFH 髋周肌张力，即改善“筋急”而达到治疗目的[13]。《黄帝内经太素•经筋》有“以筋为阴阳气之所资……然邪入腠袭筋为病”，《灵枢•周痹》“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是”，因此，ONFH 患者髋周疼痛即是外邪“入腠袭筋”，“沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”所致[14]。有报道，ONFH 患者髋关节周围压痛点解剖位置与足三阴经筋、足三阳经筋的结筋点相对应。临床上，ONFH 引起的疼痛可分为原发性和继发性：原发性疼痛因关节腔、髋关节滑膜病变引起，以髋周疼痛、有牵扯痛、舌紫黯、脉缓为辨证要点；继发性疼痛因肌肉粘连、出现条索所致，以肌肉疼痛僵硬、可见条索、舌黯、苔腻、脉涩为辨证要点。

3 经筋视角下股骨头坏死的治疗

全髋关节置换术是目前治疗中晚期ONFH 较好的手术选择[15]，但因假体磨损或松动而需日后翻修，对发病率最高的中青年患者是否适宜仍存争议。中医以“查筋依结”为连接诊断与治疗的纽带，以“经筋解结”为治疗目的，以“以痛为腧”为治疗大法，肌痹多采用合谷刺法，筋痹则以关刺与恢刺法为主。

3.1 针刀

现代所用针刀与《灵枢•九针十二原》铍针相近，既可发挥针刺作用，又具有闭合性手术松解功效，以筋结部位为靶点，在针刀医学弓弦理论和网眼理论的指导下行经筋病治疗。针刀治疗ONFH 可降低“头内压”、改善坏死区域血液供应、缓解髋周筋肉挛缩、激活坏死区域骨再生、促进静脉回流恢复[16]。研究表明，针刀可通过调节5-羟色胺、缓激肽等多种神经递质的失衡状态缓解ONFH 患者疼痛[17]。针刀治疗ONFH 常以体表骨性标志、肌性标志、结筋病灶点为常用的进针点，如临床常见的部分患者外展功能受限，查体足太阴经筋所属的府舍、冲门处有硬性结节，解剖位置对应内收肌起点处，以结筋病灶点为进针点，行髋内侧针刀对“筋急”的内收肌肌腱分离松解；髋关节积液较多者，可对髋关节囊针刀松解以降低囊内压；髋外侧针刀松解，可选取大粗隆顶点及外部痛点为进针点，驱邪出分肉以减轻疼痛，蠲痹外出于筋，改善“筋过刚”病理状态，以恢复“肌肉解利”的生理状态。研究显示，针刀刺激肌筋膜触发点是通过降低白细胞介素-6 等炎症因子水平以缓解局部肌肉拘急，增加髋关节活动范围[2]。

3.2 针灸

针灸作为最具有特色的传统医学疗法，镇痛作用让世界瞩目，针灸治疗ONFH 可减轻患者疼痛，改善髋关节功能。ONFH 疼痛与髋部肌筋膜触发点疼痛类似、解剖部位相近，针灸作为治疗肌筋膜触发点疼痛的常用方法被广泛使用[18]。有报道，采用内热针消除髋部肌筋膜触发点可改善ONFH 患者Harris 髋关节功能（HHS）评分和视觉模拟评分法评分[18]。经筋视角下针灸治疗ONFH 多取阿是穴、冲门、秩边、阴廉、环跳、髀关等局部穴位，杜炯教授以三棱针点刺髋关节痛点放血后拔罐治疗ONFH[19]。研究显示，阿是穴配合桑枝生姜汤热敷、阿仑膦酸钠口服可改善ONFH 患者血液流变学水平[20]，浮针、温针灸等治疗ONFH 也取得满意疗效[21]。足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里，在局部取穴近治的基础上循经取穴，如肾俞、脾俞与原穴太溪配伍，可进一步加强疗效。刺法主要有恢刺、关刺、合谷刺等，根据《灵枢•官针》，“恢刺，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也”，“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也”。髋关节肌肉丰隆，也可采用《金针赋》所载赤凤迎源法、苍龟探穴法、白虎摇头法、青龙摆尾法。针刺当得气，“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针。针各有所宜，各不同形，各任其所为。刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣”（《灵枢•九针十二原》）。

3.3 推拿

“循筋摸结，以结为穴”是经筋视角下手法治疗ONFH 的关键。临床上，在足六经筋循行部位常可触及条索样、颗粒状硬性结节，或局限性压痛点，用点按、掌摩、弹拨、拿揉等对髋后部、大腿内侧及外侧“筋结”、局限性压痛点进行操作，可缓解疼痛，改善髋关节功能，手法深透方能“经筋解结”。足厥阴肝经行于下肢内侧中线，足少阴肾经行于大腿内侧后部，在局部“筋结”外适当循上述经脉走行施以手法，可补益肝肾、活血通络。有报道，腹部可触摸到条索为ONFH 患者潜在性结筋病灶点，推拿腹肌结筋病灶点可改善缓解局部疼痛、改善髋关节功能[22]。这为通过推拿腹部结筋病灶点对经筋循经远部取穴治疗ONFH 进行了有益探索。

4 小结

经筋视角下ONFH 的诊疗就是要蠲痹出筋，尽量恢复经筋的生理状态，避免“过刚”，驱邪外出分肉以缓解疼痛，尽量延迟关节置换术时间，甚至避免股骨头置换。无论何种治疗手段都应在经筋理论指导下进行，除“以病居痛处为腧”外，尤应重视“查筋依结”，即循足六经筋走行，特别是“髋枢”周围行扪、按、揣、切等手法寻找结筋病灶点，注意肌肉起止点处的触诊，还应根据患者髋关节屈曲、外旋等不同运动方向障碍，处理相应的“责任”肌肉，如ONFH 髋关节屈曲障碍，髂股韧带外侧部拘急紧张阻挡髋关节屈曲，臀大肌及后关节囊挛缩作为拮抗肌对抗“屈曲”，治疗时除针对结筋病灶点外，还可采用针刀、针灸、手法处理髂股韧带外侧部、后关节囊、臀大肌臀肌粗隆处止点，才能取得更佳疗效。

总之，经筋视角下ONFH 辨治原则以“查筋依结”为诊断要点，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”为基本方法，“经筋解结”“肌肉解利”为目的，采用针刀、针灸、推拿等手段，可为改善ONFH 患者髋关节功能，以及缓解髋部疼痛提供新思路。虽然现代医学对经筋研究不断深入，但目前临床应用除结筋病灶点外，其他支撑理论尚不完善，需进一步系统化，不断充实经筋理论，以裨益ONFH 临床诊疗。