国医大师刘志明“表里双解治温病”理论与实践

姚舜宇，刘金凤，汪艳丽，郭艳琼，常兴，刘如秀，指导：刘志明

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

国医大师刘志明出身于中医世家，从事中医工作80 余年，自1954 年参加中国中医研究院（今中国中医科学院）建院筹备工作并负责“传染病组”的创立和建设，曾多次主导或参与流行性乙型脑炎、病毒性肺炎、麻疹、血吸虫病等传染病的中医防治工作，均 取得良好成效[1-3]。2019 年新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情暴发后，刘老心系桑梓，虽已96 岁高龄，仍参与远程会诊，为重症和危重症患者诊治，最终全部治愈出院，且回访无一复发[4]。在多年防治传染病实践中，刘老积累了丰富的经验并形成独特见解，提出“表里双解治温病”的观点。兹结合案例阐述如下。

1 理论溯源

《内经》明确提出“表里”一词，奠定了表里辨证的理论基础[5-6]。一方面划分人体为表里两部分，提出一些诊断、治疗的基本方法，如《素问•阴阳应象大论篇》“以表知里”，《素问•六元正纪大论篇》“发表不远热，攻里不远寒”；另一方面，用表里区分脏腑、经络属性，如《灵枢•官能》“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里”，《素问•血气形志篇》“足，太阳与少阴为表里，少阳与厥阴为表里，阳明与太阴为表里，是为足阴阳也；手，太阳与少阴为表里，少阳与心主为表里，阳明与太阴为表里，是为手之阴阳也”。总体而言，《内经》对表里辨证的阐释，长于理论与针灸，略于方药。其后，张仲景结合大量实践，对表里辨证作出许多补充和提升。《伤寒论》和《金匮要略》不少条文从“表里”出发，阐述病机、辨证思路，以及指导临床用药、施针[7-10]，如《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。虽然后世医家总结“表里”的内涵略有出入，但一般认为太阳病的麻黄汤、桂枝汤证等属表，阳明病的承气汤、四逆汤证等属里[11-12]。发展至今，表里辨证作为八纲辨证的一部分，其内容更加细致、丰富。表证常因自然界环境异常而人避护不慎，感受触冒外邪，侵袭肌腠所致，主要表现为发热、恶风寒、咳嗽、鼻塞、舌苔薄白、脉浮等；里证则常因七情、饮食、劳倦所伤，脏腑经络正虚邪盛，表现变化多端，但一般无恶风寒、脉浮[13-14]。

当然，理论上表里辨证层次分明，临证只需按图索骥即可，但患者的外在表现常与内在本质并不一致，或因邪气过盛而迅速入里，或因正气亏虚而不能御邪，表里的划分并非总是界限清晰。对此，仲景提出“合病”“并病”概念[15]，如《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。仲景提出了“太阳与阳明合病”“太阳与少阳合病”“阳明少阳合病”“三阳合病”“太阳与少阳并病”“二阳并病”等若干特殊情况，随着实践探索不断深入，后世医家又提出少阳为“半表半里”[16]，并扩大“合病”“并病”范围至六经，以适应临床诊治的需要。

作为外感病，伤寒与温病具有许多共性[17]。不仅伤寒存在“表里同病”，温病更是如此。叶天士《温热论》有“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”，“前言辛凉散风、甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”，刘老对此深有体会，指出若拘泥“开门揖盗，引邪入里”之说，则温邪传变迅速，必致表里俱实，热盛阴伤，甚或由轻转重，由重至危，终至无法挽救[1]。“表里双解”法正为“表里同病”而设，尤其对变化迅速的温病，临证应高度重视。所谓“表里双解”，即温病初起就应在辛凉透表同时，配合清气透营、凉血散血或通腑之法，并应贯穿整个病程。

2 临床运用

2.1 温病“表里同病”特点

温病学最经典和最主要的辨证方法是卫气营血辨证和三焦辨证[18]，两者均将温病发生演变过程按由表入里、由浅入深、由轻而重顺序划分为不同阶段，但彼此有许多交集，形象上可比喻为经线和纬线，共同对温病进行定位、定性，以指导临床；其所不同的是，卫气营血辨证更强调围绕经脉的横向表里维度，而三焦辨证更突出上下部位、不同脏腑的纵向表里发展。

刘老临证更强调“表里”的相对关系，而非独立、绝对的定位。卫气营血是一个由表及里的层次，气分相对于卫分属于里，相对于营分则属于表，卫与气、气与营都可视为表里，但独立地看，一般卫属表，气、营、血属里，更加局限；三焦辨证，从上焦到中焦、再到下焦是一个病邪由表入里、逐渐深入的过程，如中焦与下焦可视为表里。值得注意的是，上焦自身内部尚存在一个由表及里的关系，即从皮毛到肺、再到心包，也是逐渐从表入里、病情深入的演变过程。若独立分析，一般上焦的肺可以为表或里，心包为里；中焦脾胃，下焦的大小肠、肝肾均为里。总之，从相对关系出发，其内涵更加广泛，临床应用价值也更高。

温病初起一般被合称为“肺卫表证”，即将三焦辨证所论温热邪气在上焦之肺，与卫气营血辨证认为的病在卫分结合起来。正如《温热论》从卫气营血论述：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。”而《温病条辨•上焦篇》则从三焦辨证指出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。

除了温病学自身的特殊辨证体系，作为中医学的一部分，“肺与大肠相表里”等理论也适用于温病的表里分类，这些分类方法更强调脏腑经络之间关系。

以上是从理论角度分析，而临床上温病患者却常呈现“表里同病”，如卫营同病、气营同病，或上中二焦同病、上下二焦同病等复杂情况，尤其温疫类温病，邪气猛烈，同时侵袭表里。因此，虽然卫气营血辨证、三焦辨证对临床表现的划分单纯、清晰，易于初学者理解掌握，但也有不尽完善之处。最主要的不足是忽视了温病常见的“表里同病”复杂情形，进阶学习或临床应用时需要留心，“表里双解”法也应运而生。

2.2 治疗

肺卫表证是温病的最早阶段，主要表现为发热恶寒较轻，或暂未发热，或见咳嗽、胸闷气促、少痰（多为白痰）、纳眠及二便均尚可等，治当发汗解表、辛凉透邪。一般而言，温病忌用麻黄、桂枝等辛温解表之品，以免“热而温之”（《大医精诚》），《温病条辨•上焦篇》亦强调“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹。汗出过多者，必神昏谵语”。而辛凉解表之法，辛可散邪、凉可解热，于病为正治，常用银翘散加减。根据刘老经验，流行性乙型脑炎高热期患者服用辛凉解表剂后往往出一种黏汗或臭汗，同时体温逐渐下降，病情也随之好转[2]。

里证病机更为多样，病邪入里迅速，多在初期即兼有里证，常辨证使用清气透营、凉血或通腑之法。清气透营、凉血活血是《温热论》所倡经典治法，“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，并根据卫气营血辨证，在4 个阶段分别使用辛凉发汗、清气分热、清营透热、凉血活血之剂。辛凉发汗常用银翘散加减；清气分热常用白虎汤加减；清营透热常用清营汤；凉血活血除原文提及的药物外，也常用丹参、玄参。对此，刘老结合临床实践，认为“若按叶氏卫气营血四层来治疗，病轻者尚可有效，病重者则今日治在‘卫’，而明日已入‘气’。等你治在‘气’，而又入‘营’、入‘血’矣”[1]。对于这种临床现象，叶氏亦有“前言辛凉散风、甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”（《温热论》）。故温病早期虽必见表证，治疗亦当解表，但须佐以清营解毒等之品，卫营双解，奏效乃捷[1]，这是“表里双解”最典型的情况。若举一反三，其他不同层次也常出现同时发病的情况。正如上文所说，独立地看2 个同病层次，虽可能均属于“里”，但在相互关系上互为“表里”，也需治以“表里双解”之法，不可偏于一隅。

此外，还须强调“通腑法”，即通利大肠、小肠等六腑，使二便通畅。此法源自《内经》“肺与大肠相表里”“心与小肠相表里”诸论、仲景承气汤类方及后世导赤散等，结合温邪“首先犯肺”、中焦亦可见腑实证的临床实际，可衍用于温病治疗。不过，温病通腑常用大黄等，但需辨证选方，其中以吴鞠通所创系列承气汤最值得重视。如牛黄承气汤开窍通下，用于治疗热闭便秘，兼言语不利、饮不解渴；增液承气汤润燥通下，多用于老年或素体阴虚所致便秘者；新加黄龙汤扶正通下，用于温病气血亏虚、乏力明显、口干唇裂者；导赤承气汤不仅通大肠腑，且通小肠腑，治疗温病左尺脉牢坚，小便不畅兼痛、甚至尿血者；护胃承气汤治疗下后数日热不退、口燥咽干、舌苔干黑或金黄色、脉沉而有力者。理论上，大便秘结属温病学中焦胃腑病（阳明腑实），而在脏腑辨证中又属下焦病（大肠不通），这是不同辨证体系不同角度分类的结果。但其治疗实质仍是“表里双解”，如上中二焦双解、肺与大肠双解，用词不同，内涵则一。需注意的是，兼顾通腑法虽也属“表里双解”，但并非必用之法，而应辨证施用。

3 典型病例

案例1：患儿，男，6 岁，1956 年7 月30 日入院。3 d 前突然头痛发热，继而高热，谵妄，烦躁不安，抽搐，神智不清。曾在西医诊所注射青霉素、复方奎宁。刻下：患儿狂躁不安，高呼大叫，周身灼热（体温40.0 ℃），小便利，大便秘结，舌苔白，脉沉数。查：心率128 次/min，呼吸40 次/min，神智半昏迷，谵妄，颈项强直，瞳孔缩小，对光反射迟钝，膝反射消失，腹壁、提睾反射皆消失，巴宾斯基征及克尼格征皆阳性。西医诊断：流行性乙型脑炎。中医诊断：暑温，证属热闭心包、肺胃热盛、气营同病。治法：清热开窍、清解肺胃、清气凉营。处方：石膏（先煎）200 g，知母9 g，甘草9 g，金银花15 g，连翘15 g，安宫牛黄丸（兑）1 丸。1 剂，水煎，鼻饲，1 次/2 h。

1956 年7 月31 日二诊：体温39.4 ℃，狂躁稍安，惊厥减少，小便利，大便仍未解，舌脉同前，守方续服1 剂，煎服法同前。

1956 年8 月1 日三诊：体温38 ℃，无惊厥，仍谵妄不识人，能自进饮食，大便未解，苔白，脉沉数有力。乃暑稽阳明，肺热未清，大肠里实。治当解暑清肺，釜底抽薪。改方：石膏（先煎）100 g，玄参9 g，甘草5 g，酒大黄9 g，芒硝5 g，连翘12 g，忍冬藤15 g，莲子心9 g，紫雪丹（兑）1 g。1 剂，水煎，温服，1 次/2 h。

1956 年8 月2 日四诊：体温37.5 ℃，神识较清，大便已解，守方续服1 剂后体温正常，但出现阴虚证候。守方加养阴药，续服7 剂后痊愈出院。

按：本案是流行性乙型脑炎病例，结合临床表现按暑温论治。初诊高热、神昏肢厥，乃典型气营同病：气分为肺胃热盛证，营分则是热闭心包证。方用辛凉重剂白虎汤，佐以安宫牛黄丸。二诊时，病情略有好转，效不更方。三诊出现的变化为暑邪稽于阳明，肺热未清，大肠里气仍实，上中二焦同病，肺与大肠表里同病，故用釜底抽薪法。四诊则逐渐进入温病后期，热势渐弱，阴伤愈显，遂加养阴之品善后。本案共服药10 剂，石膏总用量达1 200 g，因患儿气分热盛最为严重，乃病之“本”，且其他热闭心包、中焦腑实、营阴损伤等均由气热所致，属于“标”，重用石膏可谓治病求本，故能力挽沉疴。可见，前期清热与开窍并用，中期肺与大肠双解，后期清解气热配合滋阴养营，“表里双解”之法均得到充分体现。

案例2（远程会诊）：患者，女，67 岁，2020 年2月4日入院。5 d前密切接触有武汉居住史的儿媳后，出现咳黄绿色浓痰、动则气促、乏力、纳差、头昏，无畏寒发热，昨日在当地人民医院住院，以克力芝、利巴韦林及降糖治疗，今日至湘潭市中心医院住院。既往史：2 型糖尿病、高血压病、冠心病、糖尿病肾病、肾功能不全。刻下：咳黄绿色浓痰，胸闷气促，乏力，纳少，眠差，小便少，大便正常，舌红，少苔而干。双下肢浮肿，双足趾脓疱、有波动感、颜色浑浊、皮温稍高。查：体温36.6 ℃，心率92 次/min，呼吸20 次/min，血压126/86 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），新型冠状病毒核酸检测阳性。CT 示“双肺各叶多发散在病灶，心脏稍增大，主动脉及冠脉部分钙化”。其他检查提示心力衰竭、肾功能不全、血糖控制不良等。入院后逐渐出现气促加重、尿量减少、下肢浮肿，已下病危通知。西医诊断：新型冠状病毒性肺炎危重型；呼吸衰竭1 型；2 型糖尿病，糖尿病肾病，肾功能不全；低蛋白血症；皮肤软组织感染；高血压病3 级，极高危；冠心病，心衰2级。中医诊断：咳嗽，证属心肾阴脱、痰热阻肺、气营同病。治法：滋阴固脱、清肺化痰、清气凉营。处方：西洋参6 g，麦冬9 g，五味子6 g，黄芪30 g，生地黄10 g，丹参10 g，炒麦芽10 g，橘红10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，芦根30 g，薏苡仁30 g，苦杏仁9 g，甘草6 g，黄芩10 g。5 剂，每日1 剂，水煎服。

2020 年2 月13 日二诊：静息时无胸闷气促，但不耐活动，纳差、无恶心反胃，略口干口苦，无下肢水肿，今日3 次稀便，小便量可，舌淡红，舌根苔黄黑厚腻。乃心肾阴虚、痰热阻肺、气营同病、疫秽未尽。治法：滋肾养心、清肺化痰、清气凉营、辟疫除秽。改方：太子参15 g，麦冬10 g，五味子5 g，黄芪30 g，竹茹10 g，丹参30 g，葶苈子15 g，橘红10 g，枇杷叶15 g，茯苓15 g，芦根40 g，薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，槟榔10 g，草果6 g。继服3 剂。

2020 年2 月15 日三诊：气促好转，精神改善，淡红舌，舌根苔白厚腻、有中裂。辨证：痰热阻肺、营阴耗伤。治法：清肺化痰、凉营养阴。西医诊断由危重型调整为重型。改方：芦根30 g，薏苡仁18 g，苦杏仁9 g，茯苓12 g，甘草6 g，法半夏9 g，橘红6 g，川贝母12 g，黄芪30 g，黄连6 g，西洋参10 g，黄芩12 g，厚朴9 g，瓜蒌9 g，前胡9 g。继服3 剂后乏力、气促明显改善，偶有干咳。至2020 年2 月23日已连续多次复查新型冠状病毒核酸阴性，符合出院标准。

按：本案为老年新型冠状病毒性肺炎患者，属温病学“温疫”“冬温”“湿温”范畴。初诊为典型的上下焦同病、气营同病、虚实错杂。具体而言，上焦心、肺与下焦肝、肾同病；与案例1 有所不同，本案气营同病存在营分闭证、脱证，以及气分肺胃无形热盛与气虚有形痰热差异。本案患者气分证见肺气虚兼有痰热阻肺，营分证则属心肾气虚、营阴欲脱。故以治疗上焦气分之《千金》苇茎汤、《金匮》茯苓杏仁甘草汤，治疗下焦营分之生脉散、清营汤、猪苓汤合方，另加黄芪扶正、橘红止咳化痰。二诊时明显好转，但疫气秽湿仍在，故见口干口苦、便溏、舌根苔腻等，遂加利湿、化湿、燥湿、辟秽之品。三诊时病情继续好转，遂去生脉散、猪苓汤及祛湿药，而保持清解肺中痰热，辅以益气扶正，帮助后期康复。本案提示，老年人素体虚弱、既往有多种基础病者，患温病（温疫）后更易出现表里同病，且病情危重，证型多为气营、上下二焦同病，治疗不可拘泥某一方面，而应统筹兼顾，攻补兼施，适时采用“表里双解”之法。