胃食管反流性咳嗽经方治疗研究概况

程娜娜，杨英伟

济宁市中医院，山东 济宁 272000

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因[1]。目前西医治疗以抑酸剂、促动力剂、胃黏膜保护剂等为主，但效果不理想，且复发率高。中医治疗具有一定优势，尤其仲景经方简练，效验颇佳。兹对经方在GERC 治疗中的应用进行梳理，为相关研究提供参考。

1 单方应用

1.1 半夏泻心汤

半夏泻心汤出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”及《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，由“半夏半升，黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚，炙甘草 三两”组成，是辛开苦降、调和脾胃的代表方。方中半夏散结降逆、和胃除痞；干姜气味辛散，散寒除痞；黄连、黄芩泄热消痞；人参、大枣、炙甘草补益脾胃，使其升降之职得复。诸药合用，寒热平调、辛开苦降，和胃消痞，调畅脾胃气机。本方治疗咳嗽主要是从调畅中焦气机入手，适用于胃气上逆之证。GERC 是中焦气机升降失司，肺失宣肃，肺气上逆所致，与胃失和降、肺失肃降密切相关。

刘淼等[2]认为，GERC 以胃病在先，咳嗽继发，治宜通降疏导气机，半夏泻心汤辛温通散，苦寒降泄，使脾胃和降相因，肺之宣降有序，则咳嗽自止。沈舒文教授认为，半夏泻心汤的治法原则是寒热并用、辛开苦降、和胃降逆，用之治疗GERC 效佳[3]。门九章教授治疗慢性咳嗽颇具经验，在临床中采用半夏泻心汤治疗GERC 疗效颇佳，并形成其处方用药经验[4]。

1.2 旋覆代赭汤

旋覆代赭汤出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，由“旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，炙甘草三两，半夏半升，大枣十二枚”组成，具有降逆化痰、益气和胃之功效。方中旋覆花性温，味苦，有下气消痰、降逆止呕之功；代赭石甘寒质重，重镇降逆；生姜祛痰散结、降逆止呕，半夏散结除痞、降逆和胃，二者合用增强降逆止呕之功；人参、炙甘草、大枣补中益气，升脾之清气，脾气得升，胃气得降，又可防止代赭石伤胃。旋覆代赭汤是降逆化痰和胃良方，适用于中焦虚弱、痰阻气逆之证。GERC 典型症状除咳嗽外，还伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胃胀等，正合“心下痞硬，噫气不除”。本病多因嗜食烟酒、饮食不节等导致胃失和降，灼津生痰，上犯于肺，肺气不降，上逆作咳，或痰气交阻，郁于中焦，母病及子，肺气上逆而咳[5]。故治当肺胃同治，降逆化痰、益气和胃。马洪明等[6]认为，GERC基本病机为胃虚气逆、肺失清肃，临床采用旋覆代赭汤随症加减，以和胃降逆为治疗法则，取得满意疗效。曾仕富等[7]采用旋覆代赭汤加减治疗46 例GERC，结果总有效率为93.46%。周忠辉[8]采用旋覆代赭汤加减治疗34 例GERC 患者，对照组（34 例）予以奥美拉唑肠溶胶囊和多潘立酮片，结果治疗组总有效率为94.12%，高于对照组的73.53%。

1.3 四逆散

四逆散出自《伤寒论•辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由“炙甘草、枳实、柴胡、芍药，各十分”组成，具有疏肝和胃、透达郁阳功效。方中柴胡和利枢机、疏肝解郁、透达郁阳，枳实行气破滞以运中土，二者并用，疏肝调胃，则气机调畅；芍药养阴柔肝，入血分行血滞，与柴胡合用疏肝而不伤阴；炙甘草补益脾胃，与芍药相配酸甘化阴，缓急止痛。四味合用，调肝胃、和气血、通阳气、除厥逆。若兼肺寒气逆咳嗽者，加干姜、五味子温肺敛气止咳，其温散酸敛之性又可兼治下利。四逆散适用于由阳气内郁、气机不畅所致肺失宣肃引起的GERC。其咳嗽特点为病程长，阵发性咳嗽，干咳、无痰、咳逆上气，得呕逆则气平咳止，伴胁肋胀痛，善太息，舌质红，苔薄白，脉弦。

汪凤仙等[9]采用四逆散加减治疗68 例GERC 患者，结果显示在24 h 食管pH 值监测、食管测压、胃镜分级等指标改善方面均优于西药组（68 例），提示四逆散加减治疗GERC 临床疗效显著。郭麦荣[10]对136 例GERC 患者进行临床观察，观察组（68 例）采用四逆散治疗，对照组（68 例）予西医常规治疗。结果观察组总有效率为94.1%，对照组为82.3%，2 组治疗后胃镜分级情况均明显好转，观察组改善程度更明显。张天涛等[11]通过临床观察得出四逆散加减治疗GERC 效果明显优于西药对照组，且能降低诱导痰细胞中性粒细胞百分比，降低白细胞介素-8（IL-8）、P物质、肥大细胞类胰蛋白酶水平，升高单核巨噬细胞百分比，使患者生活质量得到改善。冯超[12]将68 例GERC 患者随机分为研究组、对照组各34 例，研究组应用四逆散加味，对照组予奥美拉唑和吗丁啉，结果咳嗽症状评分、痰上清液中IL-8 和P 物质水平研究组均显著低于对照组，莱塞斯特咳嗽生命质量问卷评分研究组显著高于对照组，提示四逆散加味治疗GERC 可有效改善咳嗽症状，提高患者生活质量。曹祖清等[13]以100例GERC患者为研究对象，对照组（50例）采用常规西药治疗，实验组（50 例）以四逆散加味治疗，结果实验组总有效率（96.00%）明显高于对照组（76.00%）。

1.4 半夏厚朴汤

半夏厚朴汤出自《金匮要略•妇人杂病脉证并治》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，由“半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两”组成，具有行气化痰、降逆散结功效，治疗梅核气。方中半夏化痰散结、降逆和胃；厚朴下气除满，助半夏降逆散结；茯苓利饮化痰；生姜辛温散结；苏叶芳香，宣气理肺、疏肝解郁，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。半夏厚朴汤适用于痰气交阻、肺气上逆型GERC，可调畅脾胃气机，使肺清肃有权，肺胃同治，气机升降相得，行气化痰降逆，进而有效改善患者临床症状。

赵丽芸等[14]将72 例GERC 患者随机分为治疗组（38 例）和对照组（34 例），治疗组予加味半夏厚朴汤，对照组口服奥美拉唑、莫沙必利，结果总有效率治疗组为92.1%，对照组为73.5%。武旭梅[15]采用半夏厚朴汤加减治疗GERC 患者43 例，结果总有效率为93.02%。车彦贞[16]选取70 例GERC 患者，观察组（35 例）予半夏厚朴汤治疗，观察组治疗后咳痰、烧心、咳嗽等主症积分明显降低，与单纯西药治疗对照组差异明显。顾景辉等[17]选取GERC 患者80 例，研究组（40 例）接受半夏厚朴汤治疗，对照组（40 例）接受西医常规治疗，结果治疗后研究组症状积分明显低于对照组，且总疗效与对照组差异明显。于白莉教授临证擅用半夏厚朴汤治疗GERC，尤恪守张仲景叮嘱的服法“分温四服，日三夜一服”，乃治疗胃咳画龙点睛之笔[18]。

1.5 麦门冬汤

麦门冬汤出自《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，由“麦门冬七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚”组成。方中重用麦门冬滋胃阴润肺、清肺胃虚热；半夏下气化痰；甘草、粳米、大枣益气养胃，合人参益胃生津，津液充沛，虚火自敛。诸药合用，清养肺胃、降逆下气。本方适用于肺胃阴虚型GERC，临床表现为咽喉烦痒、咽干痰少不易咳等，正合“咽喉不利”。其病机乃痰热中阻，邪热熏灼肺胃，致肺胃津液耗伤，虚火上炎，气火上逆。

黄恩流等[19]将68 例GERC 患者随机分成观察组（34 例）和对照组（34 例）进行临床观察，观察组予加味麦门冬汤，对照组予奥美拉唑和莫沙必利，结果观察组总有效率（88.2%）高于对照组（73.5%）。张晋云等[20]运用麦门冬汤加味治疗80例GERC患者，对照组（60 例）采用奥美拉唑钠肠溶片治疗，治疗组总有效率（92.5%）明显高于对照组（73.33%）。

2 合方应用

2.1 经方与经方合用

程茹[21]对98 例GERC 患者进行临床观察，观察组（49 例）采用半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减，对照组（49 例）口服多潘立酮片、奥美拉唑肠溶片。结果观察组临床疗效优于对照组，观察组白天咳嗽、夜间咳嗽评分和总评分均低于对照组，观察组治疗后胃气上逆证除嗳腐吞酸、烧灼感外，其他症状评分均低于对照组，提示与单纯西药治疗相比，半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减治疗GERC 胃气上逆证能明显减轻咳嗽等症状，临床疗效更优。宫岚[22]通过对80 例GERC 患者的临床观察发现，半夏泻心汤联合旋复代赭汤加减治疗GERC 临床疗效确切，研究组（40 例）治疗总有效率为92.5%，高于对照组（40例）的75.0%，可有效改善患者临床症状，缩短症状缓解时间。

2.2 经方与时方合用

丁明升等[23]对60 例GERC 患者进行临床观察，治疗组（30 例）予止嗽散合半夏泻心汤加减，对照组（30 例）予奥美拉唑肠溶片及复方甲氧那明，结果治疗组总有效率（90.0%）高于对照组（73.3%）。李雷[24]对100 例GERC 患者进行临床观察，对照组（50 例）予常规西药口服治疗，治疗组（50 例）在对照组基础上加左金丸合旋覆代赭汤加减，结果治疗组总有效率（92.0%）高于对照组（71.4%）。田正鉴教授认为，GERC 主要病机为脾胃气机失调，日久导致肺气失宣发为咳嗽，治宜益气健脾，兼顾降肺胃之气，同时滋养肺阴、润肺止咳，标本同治，采用旋覆代赭汤合沙参麦冬汤加减治疗，临床效果显著[25]。

3 经方联合中医外治法

黄少君等[26]对60 例GERC 患者进行临床观察，治疗组（30 例）予半夏泻心汤加减并配合拔罐，对照组（30 例）采用西医常规治疗，结果治疗组总有效率（90%）高于对照组（63.3%），疗效显著。肖锷等[27]选取80 例GERC 患者，实验组（40 例）运用半夏泻心汤加减联合拔罐，对照组（40 例）采用奥美拉唑、多潘立酮，结果实验组总有效率（92.5%）明显优于对照组（62.5%）。潘小丹等[28]将108 例GERC 患者随机分为治疗组（54 例）和对照组（54 例），治疗组在对照组基础上加用半夏泻心汤加减配合艾灸，结果治疗组咳嗽症状评分明显优于对照组，治疗组总有效率（96.3%）高于对照组（79.6%），表明艾灸配合半夏泻心汤是治疗GERC 的有效方法。

4 经方与西药联用

王北辰[29]选取78 例GERC 患者，对照组（39 例）予雷贝拉唑钠肠溶片，实验组（39 例）在对照组基础上加用半夏泻心汤，结果实验组咳嗽症状评分较对照组明显降低，实验组总有效率明显高于对照组。罗胜等[30]选取120 例胃食管反流性咳嗽患者为研究对象，治疗组（62 例）在对照组（58 例）治疗基础上予半夏泻心汤合止嗽散加减，结果治疗组总有效率（91.94%）高于对照组（86.21%）。孙丽等[31]选择70例GERC 患者，对照组（35 例）予奥美拉唑肠溶片，治疗组（35 例）在对照组基础上给予加味半夏泻心汤，结果治疗组总有效率（94.29%）明显高于对照组（74.29%）。王新华教授以旋覆代赭汤加减配合埃索美拉唑肠溶片治疗GERC，两者优势互补，且临床疗效显著，药物依从性较好，复发率低[32]。王怡等[33]将92 例GERC 患者随机分为对照组（46 例）与实验组（46 例），对照组予雷贝拉唑肠溶胶囊口服，实验组在对照组基础上联合四逆散加减，结果实验组总有效率（93.47%）显著高于对照组（76.08%），治疗后实验组白细胞介素-8、P 物质和肥大细胞类胰蛋白酶水平均明显低于对照组，提示四逆散加减联合雷贝拉唑肠溶胶囊治疗GERC 效果确切。

5 小结

经方以药味精炼、配伍严谨而著称，目前经方用于GERC 的临床疗效较好，无论单方应用、经方应用、联合中医外治法或西药，均获得满意疗效，表明经方治疗GERC 具有独特优势。当然，迄今研究尚存在不足之处：①疗效评价指标单一，大多只停留在总有效率上，只有少数研究对白天咳嗽、夜间咳嗽及嗳腐吞酸、烧灼感、嘈杂等反流症状，24 h 食管pH 值监测、食管测压、胃镜分级等指标进行观察评价；②经方预防GERC 复发的研究较少；③相对与西药合用的研究，采用中医特色的针灸、中药贴敷、耳穴贴敷等外治法合用的研究较少；④缺乏多中心、大样本研究，对药物作用机制方面、分子生物学层面等缺乏深入研究。笔者认为，经方治疗GERC 的研究疗效评价指标应更加多元化，增加经方合并中医外治法的研究，采取多中心、大样本、前瞻性的研究，并深入开展经方的药物作用机制研究，提升相关科研成果的水平，为经方在GERC 治疗中的应用提供更有力的支持。