基于肠道微生态探讨“清浊相干”理论在功能性便秘防治中的理论内涵

郑榕，孙月明，李思汉，许若缨，柯敏辉，黄铭涵，柯晓

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510006

临床上，功能性便秘（functional constipation，FC）主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，其诊断需要排除器质性病变、便秘型肠易激综合征，以及其他疾病引起的继发性便秘[1]。长期便秘轻则影响患者日常生活质量，重则诱发脑血管意外甚至猝死[2]。FC 发病机制复杂，单纯采用西医治疗效果欠佳，因此有必要探索中医防治FC 的思路和方法。

肠道微生态是人体最大、最主要的微生态系统，主要由寄生在肠道的多种微生物组成，这些微生物之间相互制约、相互依存，共同维持肠道微生态的稳定，使机体保持健康状态；一旦这些微生物的数量、种类或定植部位发生异常，可致肠道微生态失衡，进而引起相关疾病。“清浊相干”是指人体内清气和浊气升降发生异常，导致体内气机升降失衡而出现疾病。因此，中医气机升降如常与肠道微生态平衡具有高度一致性。兹从肠道微生态角度探讨中医“清浊相干”理论与FC 的相关性，为中医防治FC 提供借鉴。

1 肠道微生态失衡是功能性便秘发生发展的重要病理基础

FC 发病机制复杂，涉及排便动力学异常、神经递质异常、肠道神经系统病变及肠道微生态失衡等方面。随着微生态学的兴起，肠道微生态逐渐成为FC的研究热点，多项研究表明，肠道微生态失衡参与FC的发生与发展[3-4]。

肠道微生态的核心是肠道菌群，肠道微生态失衡的本质就是肠道菌群结构和功能失调。肠道菌群与FC 的相关研究提示，FC 发生与肠道菌群结构的改变相关，FC 患者肠道中乳杆菌显著减少，拟杆菌门明显增加，若补充含有乳杆菌的复合益生菌，则可改善便秘症状[5-6]。进一步研究发现，肠道菌群中乳杆菌属能上调黏蛋白（MUC）2 基因，促进MUC 分泌，并通过改善粪便性状缓解便秘[7]。MUC 覆盖于肠上皮表面，既是保护肠道黏膜的屏障，又可作为粪便通过肠道的“润滑剂”。有研究发现，当慢传输型便秘小鼠肠道菌群结构发生改变时，常伴有MUC 分泌减少，提示MUC 分泌异常可能是肠道微生态失衡导致FC的重要途径[8]。

在排便过程中，适量“润滑剂”和适当“驱动力”才能使粪便顺畅排出。如果说MUC 是粪便的“润滑剂”，那么肠道动力则是粪便的“驱动力”。研究表明，甲烷会抑制肠道蠕动，大量甲烷会导致便秘加重，而甲烷正是肠道产甲烷菌的代谢产物[9]。而短链脂肪酸可通过促进5-羟色胺的合成、激活G 蛋白偶联受体调控肠道动力，同时也是肠道某些菌群的代谢产物[10-11]。因此，肠道菌群的代谢产物在调控肠道动力方面起着重要作用，抑制肠道动力可能是肠道微生态失衡导致功能性便秘的途径之一。

2 “清浊相干”理论与肠道微生态及功能性便秘相关性

“清浊相干”源自《灵枢•阴阳清浊》“清浊相干，名曰乱气”，意在表达体内清浊升降紊乱的病理状态。清浊升降是气机活动的主要方式，故“清浊相干”即气机升降失衡，而气机升降离不开脾（胃）、肺、肝。脾胃为气机升降枢纽，脾之“升清”影响大肠“降浊”，并与肠道微生态的稳定息息相关；肺与大肠相表里，大肠降浊有赖于肺的宣肃，而肺病又影响着肠道微生态稳定[12]；肝主疏泄，调畅全身气机，肝气条达则肠道排泄功能正常，肝脏病变易导致肠道微生态失衡。

2.1 脾肠“清浊相干”-肠道微生态-功能性便秘

中医学认为，脾病可累及肠道，导致肠道传导功能失常。《济生方》“如阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞结……大小便为之不利”，说明脾胃升降失调易致便秘。脾主升清，胃主降浊，共为气机升降之枢。又脏为本，腑为标，故脾气之升清最为关键。若脾气亏虚，升清失司，则影响胃肠降浊，致体内清浊升降紊乱，出现纳差、便溏、便秘等；而肠道微生态失衡时，亦会出现腹泻、腹胀、便秘等。因此，脾气亏虚易致脾肠“清浊相干”，而脾虚又与肠道微生态存在关联。近年来研究表明，脾虚证与肠道菌群密切相关，如对老年脾虚证患者行肠道菌群16S rDNA 变性梯度凝胶电泳分析发现，脾虚证患者肠道菌群结构可发生明显变化[13]。动物实验则显示，构建大鼠脾虚证模型后，其肠道菌群可出现紊乱，肠内乳酸杆菌等有益菌明显减少[14]。而Agrawal 等[15]研究表明，便秘患者口服乳酸杆菌可促进肠内容物通过结肠，从而改善便秘。可见，脾肠“清浊相干”可能是通过肠道菌群紊乱，使其所产生的“驱动力”不足而导致排便异常。

2.2 肺肠“清浊相干”-肠道微生态-功能性便秘

中医学认为，肺主一身之气，又为水之上源，对全身气机、津液均有调节作用；大肠以通为用，以降为常，具有降浊、传化糟粕作用。《素灵微蕴•噎膈解》“肺气化精，灌溉大肠，则肠滑便易”及《中西汇通医经精义》“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，阐明肺生理功能的发挥有利于大肠“降浊”。若肺失宣肃，肺气不能下达，则大肠传导无力，浊气不降，易致体内清浊相干而大便秘结不通；津液失于布散，则大肠无以濡润而大便艰涩难行。此外，现代研究也表明肺与肠道存在互动关系，即“肺-肠”轴，而肠道菌群是维系二者关系的关键。孔艳华等[16]通过构建大鼠肺病模型发现，当大鼠存在慢性肺疾患时，肠道菌群明显失调；进一步研究发现，哮喘患儿的肠道菌群分布可表现为双歧杆菌减少，梭状杆菌明显增多[17]。研究表明，双歧杆菌、乳杆菌等有益菌可增加短链脂肪酸含量，促进肠道蠕动而改善便秘[18]。动物实验发现，双歧杆菌可增加肠道杯状细胞数量，从而提高MUC2 的分泌量[19]。可见，肺肠“清浊相干”可能是通过破坏肠道微生态平衡，导致肠道微生物所产生的“润滑剂”及“驱动力”效应减少而出现便秘。

2.3 肝肠“清浊相干”-肠道微生态-功能性便秘

《医学入门》有“心与胆相通，肝与大肠相通……此合一之妙也”。唐容川进一步对“肝肠相通”做了详细诠释，从形体而言，“肝内隔膜……后连大肠，厥阴肝脉又外绕行肛门”（《中西汇通医经精义》）；从五行来说，为金木交合；生理功能上，肝主藏血，血能润肠，故肠能导滞。可见，肝与大肠密切相关。肝主疏泄，输布体内气血津液，若肝气郁结，则全身气机失于疏泄，津液失于输布，大肠闭塞不通，浊气当降不降，致体内清浊相干。此外，现代医学也认为，肝与肠之间存在生理上的肝肠循环，肝病会导致肠道微生态失衡及肠道微循环障碍。杜君义等[20]研究发现，肝硬化患者往往出现肠道微循环障碍，致肠黏膜缺血，进而出现肠黏膜损伤；且影响肠道微生态的稳定，使拟杆菌及梭菌等肠道有益菌减少[21]。有益菌具有维持肠道微生态平衡、增加肠道黏液分泌、促进肠道蠕动的功能，其数量减少可导致FC。因此，肝肠“清浊相干”出现功能性便秘，可能与肠道有益菌减少，导致肠道“驱动力”及“润滑剂”功能不足密切相关。

3 “清浊相干”与功能性便秘防治

3.1 肠道微生态是阐释中医防治功能性便秘机理的重要途径

肠道微生态与FC 发生发展关系密切，已成为FC防治的研究热点。中医自古有“金汁入药”之说，开创了粪菌移植先河。现代研究显示，有些中药可促进肠道益生菌增殖，维持肠道微生态稳定，从而达到治疗FC 的效果。如火麻仁可增加肠道乳酸菌、丁酸梭菌等数量，使其产生的短链脂肪酸增多，进而促进肠道蠕动以改善便秘[22]；四磨汤可增加小鼠肠道双歧杆菌数量，从而治疗脾虚气滞型便秘[23]。因此，肠道微生态可作为阐释中医防治FC 机理的重要研究对象，深入探讨FC 中医“证”“治”与肠道微生态之间的关系，可为临床中医防治FC 提供理论依据。

3.2 “调理脾肺肝，升清降浊毒”是中医防治功能性便秘的重要方法

全身气机升降失调，清气不升，浊气不降，清浊相干，是FC 发病基础，浊气日久化毒是导致FC 加重的重要因素。因此，中医防治FC 的关键在于调理全身气机。

3.2.1 健脾益气

脾胃为气机升降之枢纽，脾胃健运，气机升降有序，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”的功能。若肠腑壅滞，亦会影响脾胃升降功能，导致水谷精微运化失调，出现纳少、恶心呕吐等，故治疗FC 除泻下通腑，还可通过健运脾气以通降肠道浊气，调畅全身气机。白术为补气健脾之要药，《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“若大便坚……去桂加白术汤主之”，提出可以用健脾之白术治疗便秘。值得注意的是，健脾之法并非仅在于补脾益气，亦涵盖运脾化湿之法，故需辨证而治。

3.2.2 调肺降气

肺与大肠相表里。大肠降浊有赖肺气宣肃，若肺气郁闭，则大肠闭塞不通，所谓“上窍闭则下窍不通”，故调肺旨在协调肺气的正常宣降，使肺气得以通畅，肠腑得以“降浊”；反之，若肠腑壅滞不通，亦可导致肺失宣肃，故临床可见部分患者伴气喘、胸闷等肺失宣肃之症。此时可酌加桔梗、桑叶等轻清宣肺之品，既助大肠通降，又调畅便秘引起的肺气壅滞。

3.2.3 疏肝理气

肝主疏泄，是全身气机升降的根本，《读医随笔》有“肝者，升降发始之根也”。故调畅体内气机升降，尤需重视肝主疏泄之功能。现代社会中，精神、情志因素已成为诸多疾病发生的重要病因，因肝气郁结而出现便秘亦不在少数。故临证除宣通肠腑，亦需重视调畅肝气，可选用柴胡、郁金等疏肝解郁之品，条达肝气而助大肠传化糟粕。

4 小结

以上基于脾、肺、肝与大肠之间的关系，探讨中医“清浊相干”与肠道微生态紊乱的相关性，进一步阐明FC 的机理机制。目前肠道微生态是阐释中医防治FC 机理的重要途径，但对中医“清浊相干”理论与肠道菌群之间关系尚未见相关理论报道。“调理脾肺肝，升清降浊毒”应是中医防治FC 的重要治法之一。今后研究需进一步探讨“清浊相干”的生物学效应与肠道菌群及其代谢产物的相关性，阐明中医通过调节肠道微生态平衡防治FC 的机制，为中医防治FC提供新的理论依据。