重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液临床分析

毛洋明，沈洲明，程 华，俞正勇

（阜宁县人民医院神经外科，江苏 224400）

开颅大骨瓣减压术是临床治疗重症颅脑损伤、继发颅内高压的常用方法,能有效扩增患者颅腔内容积,降低颅内高压,减轻脑组织损伤,有助于患者渡过危险期[1]。然而该治疗方法易引起脑膨出、硬膜下积液、脑脊液漏等多种并发症,其中硬膜下积液较为常见,如未予以及时有效治疗,不仅影响患者恢复,甚至可能危及生命[2]。保守治疗重型颅脑损伤术后硬膜下积液效果欠佳,且缺少针对性,而通过分析患者硬膜下积液类型采取不同治疗方案具有效果佳、安全性高等优势。本文选择我院2015年6月—2020年6月收治的行开颅大骨瓣减压术治疗后并发硬膜下积液的重型颅脑损伤患者55例,探讨临床治疗方法与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的重型颅脑损伤患者55例,以随机数字表法分为对照组和观察组。对照组27例中男性15例,女性12例;年龄36～80岁,平均52.6±1.5岁;减压同侧积液17例,对侧积液5例,双侧积液5例。积液量根据多田公式计算,＜30 mL者12例,30～60 mL者13例,＞60 mL者2例。观察组28例中男性19例,女性9例;年龄31～78岁,平均51.5±1.6岁;减压同侧积液15例,对侧积液6例,双侧积液4例,对侧硬膜下合并纵裂积液3例。积液量＜30 mL者10例,30～60 mL者13例,＞60 mL者5例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者开颅大骨瓣减压术后散大的瞳孔缩小,光反射恢复,意识障碍等状况有所好转,但术后4～14天患者出现减压窗压力增高、膨出,伴有头痛、呕吐、肢体活动障碍、意识障碍进行性加重等表现,确诊为并发硬膜下积液。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法对照组:采取保守治疗,在手术骨窗位置给予弹力绷带加压包扎,依据骨窗张力大小及时调整包扎力度,使膨出区逐渐恢复至正常颅骨解剖位置。每周复查头颅CT,根据患者临床症状及硬膜下积液厚度调整弹力绷带加压包扎压力,压力应以患者无不适为度。观察组:根据不同积液类型采取相应治疗方法。(1)减压同侧硬膜下积液:实施腰大池持续性引流,选择L3/L4椎间隙穿刺,置入引流管,根据引流情况调整引流袋高度,确保每日引流量200～300 mL。同时使用弹力绷带包绕加压手术骨窗位置,缩短颅脑CT复查间隔时间,密切观察硬膜下积液的变化。如引流后积液量明显减少,则可在弹力绷带下放置纱布,适当降低加压包扎力度。如积液未见明显好转,则在去骨瓣手术同侧距离原切口3～4 cm处作皮下隧道,置入引流管至积液腔,要求每日引流量200～300 mL。当硬膜下积液明显减少或完全消失时施行颅骨修补术。术中需剪开硬膜1～2 cm,充分清除残留积液,以可吸收线严密缝合切口,完成颅骨修复。如硬膜下积液消失,但出现脑积水,则需施行脑室—腹腔分流引流术。(2)减压对侧硬膜下积液:需实施钻孔引流,在积液病灶位置上方颅骨钻孔,置入引流管至硬膜下积液腔内不间断引流,每日引流量保持在200～300 mL,根据引流情况调整引流袋高度,以免引流管阻塞。同时对开颅手术骨窗以弹力绷带包绕加压包扎,待积液完全消失后施行颅骨修补术。(3)双侧硬膜下积液:患者通常表现为无张力,需直接实施颅骨修补术,于术中释放积液。如表现为具有张力,则施行腰大池引流、弹力绷带加压包扎等处理。(4)减压对侧硬膜下合并纵裂积液:首先行腰大池引流,同时弹力绷带加压包扎,待纵裂积液明显减少或完全吸收后,如确认转为脑积水,进一步实施脑室—腹腔分流。

1.3 疗效评价标准显效:症状及硬膜下积液完全消失;一般:症状有所好转,硬膜下积液量减少;不佳:症状及硬膜下积液较治疗前无明显改善。总有效率=(显效例数+一般例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以频数或率表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以±s表示,组间比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较观察组显效15例(53.57%),一般12例(42.86%),不佳1例(3.57%),总有效率为96.43%;对照组显效9例(33.33%),一般10例(37.04%),不佳8例(29.63%),总有效率70.37%。观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.049,P＜0.05)。

2.2 观察组不同积液类型治疗效果观察组28例中15例治疗效果显著,积液消失,其中5例治愈出院,10例好转出院;12例治疗效果一般,积液减少,好转出院,需长期观察;1例治疗效果不佳,转外院行脑室腹腔分流手术,积液无明显减少,出现颅内感染,患者家属放弃治疗。见表1。

表1 观察组不同积液类型患者治疗方法及效果

3 讨 论

去骨瓣减压术是抢救重症颅脑损伤的首选治疗手段,但术后并发硬膜下积液的概率约为18%[3],其中手术骨窗同侧硬膜下积液占90%左右[4]。硬膜下积液腔产生占位性挤压,压迫或牵拉周围脑组织,引发局部缺血、缺氧、代谢障碍、水肿,甚至导致脑组织坏死,直接影响患者预后。硬膜下积液一般在手术7 d后发生率较高,积液量可快速增加,患者出现脑膜脑组织膨出症状。目前关于硬膜下积液形成机制有蛛网膜破裂学说、蛛网膜活瓣学说、血脑屏障破坏学说和脑萎缩学说等。大多数研究者认为,在颅脑损伤后至手术前阶段患者颅内压处于持续增高状态,去骨瓣减压术则会打破颅脑密闭状态和血脑屏障,改变颅内压强。术后2～4周颅脑水肿基本消失,去骨瓣侧的颅腔内压力大幅下降,产生局部“空腔”效应,此时原颅脑损伤导致的蛛网膜损坏、手术未行修补硬脑膜等因素可造成脑脊液渗漏,从而在硬膜下形成积液腔。术后早期脑组织内静脉功能未完全恢复,组织吸收渗出脑脊液的效率低下,脑脊液循环明显障碍,也是造成硬膜下积液的原因。此外,部分患者由于体位改变幅度过大,使得骨窗对侧蛛网膜发生撕裂,或术后脱水剂应用时间过长,可诱发骨窗对侧积液或纵裂性积液[5]。

临床根据术后硬膜下积液的变化过程分为消退型、稳定型、进展型、演变型,前两种类型患者病情较为稳定,通常选择保守性治疗,部分病情较轻者无需引流,直接通过加压包扎即可使积液缓慢减少[6]。后两种类型患者病情较严重,保守治疗通常无效,需采取引流、颅骨修补术等多种手术方式。本研究观察组根据患者不同病情,采取相应治疗方法,其中腰大池引流+弹力绷带加压17例,钻孔引流+弹力绷带加压5例,颅骨修补+术中放液3例,腰大池引流+弹力绷带加压+皮下引流+颅骨修补1例,腰大池引流+弹力绷带加压1例,腰大池引流+弹力绷带加压+脑室腹腔分流1例。结果显示,观察组总有效率96.43%,高于对照组的70.37%,差异有统计学意义(P＜0.05)。我们认为,应密切观察重症颅脑损伤患者去骨瓣减压术后的病情变化,警惕硬膜下积液的发生,根据硬膜下积液的程度和类型,采取合适的治疗方法。如CT复查确认积液量较少,且颅内压无异常变化,可给予骨窗加压包扎以加快积液吸收速度。如积液量较多,应根据实际情况予以骨窗皮下或钻孔引流,直接将积液腔内的脑脊液引流至体外,快速缓解对局部脑组织的压迫,也可保证后续渗出的脑脊液可顺利排出,避免病情反复[7-8]。当硬膜下积液完全被消除后,需观察是否转为脑室内积液,如确诊为脑室内积液则需实施脑室—腹腔分流。