经皮微创接骨板内固定术治疗中老年肱骨近端骨折效果观察

张盘军，朱和平，蒋建农

（扬州大学医学院宜兴临床学院/宜兴市人民医院骨科，江苏 214200）

肱骨近端骨折常见于老年患者,发生率居老年骨折第3位[1],由于骨折类型复杂,且老年患者往往伴有骨质疏松,治疗难度较大。传统上常采用经三角肌胸大肌入路行肱骨近端骨折切开复位内固定术(ORIF),其缺点是切口长、出血多、恢复慢,有可能损伤肱骨头血供,肱骨头坏死发生率高。经皮微创接骨板内固定术(MIPPO)具有切口小、出血少、恢复快等优点,疗效良好[2-3]。本文选择我院2016年2月—2019年1月收治的肱骨近端骨折患者68例,比较MIPPO与传统ORIF治疗中老年肱骨近端骨折的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料肱骨近端骨折患者68例,应用随机数字表法分为微创组和对照组各34例。微创组男性11例,女性23例,平均年龄65.26±6.82岁;低能量损伤29例,高能量损伤5例;左侧18例,右侧16例;受伤至手术时间3.39±1.03天;骨折Neer分型:二部分骨折9例,三部分骨折18例,四部分骨折7例;合并高血压15例,糖尿病8例,高血压及糖尿病8例。对照组男性9例,女性25例,平均年龄65.79±7.16岁;低能量损伤26例,高能量损伤8例;左侧15例,右侧19例;受伤至手术时间3.53±1.14天;骨折Neer分型:二部分骨折13例,三部分骨折16例,四部分骨折5例;合并高血压17例,糖尿病5例,高血压及糖尿病5例。两组性别、年龄、受伤机制、伤侧、受伤至手术时间、骨折分型及合并症等比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准:(1)有明显外伤史,受伤至手术时间1周内;(2)闭合性骨折;(3)符合肱骨近端骨折诊断标准,Neer分型为二、三、四部分骨折,内侧皮质无缺损,不伴有肩关节脱位。排除标准:(1)有重要血管神经损伤者;(2)存在肩关节严重疾病、影响功能者;(3)合并严重基础疾病,无法耐受麻醉和手术;(4)病理性骨折。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法两组均采用臂丛神经及上肢神经阻滞麻醉或全身麻醉,患者取沙滩椅位,术区常规消毒铺巾。手术均由同一组术者完成。

1.2.1 微创组:采用肩峰前外侧三角肌入路,取肩峰外侧缘前方顶点下2 cm处为起点,沿肱骨纵轴向远端作约4 cm纵形切口,沿三角肌前1/3肌间隙钝性分离,切开三角肌下滑囊,暴露肱骨近端骨折端。若大、小结节移位,于肩袖止点预置2号爱惜邦缝线(美国强生公司),牵引缝线复合大结节并用克氏针临时固定。若肱骨头存在内外翻,向肱骨头内钻入克氏针辅助复位。复位满意后,在三角肌与肱骨之间紧贴骨膜用手指向骨折远端钝性分离作一潜行隧道,注意保护腋神经。经隧道插入4～5孔PHILOS钛板(常州华森医疗器械有限公司),使钢板位于肱骨大结节顶点下5 mm、结节间沟外侧5 mm处,将预置的爱惜邦缝线穿钢板侧孔暂不打结。远、近端各用1枚克氏针临时固定。C臂X线机正位透视钢板位置满意后,于骨折远端经皮作小切口拧入1枚皮质骨螺钉,复位骨折端的同时将钢板与肱骨贴合。于近端切口拧入4～6枚锁定螺钉,远端经小切口拧入2枚锁定螺钉,将爱惜邦缝线打结。C臂机X线机透视确认骨折复位、内固定位置及切口长度满意,冲洗切口,可吸收线缝合。

1.2.2 对照组:采用三角肌胸大肌入路,取肩关节前外侧切口,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,由三角肌胸大肌间隙偏外侧进入,注意保护头静脉.使用骨膜剥离器剥离暴露远近骨折端,用骨剥或克氏针撬拨复位骨折端,直视下确认骨折端复位。若合并大、小结节骨折,于肩袖止点预置2号爱惜邦缝线。将PHILOS钛板置于肱骨前外侧,同时将预置缝线穿钢板侧孔,先于远端拧入1枚皮质骨螺钉将钢板与肱骨贴合,然后拧入6～8枚锁定螺钉固定,将预置缝线打结。C臂机X线机透视确认骨折复位、内固定位置和长度满意。冲洗切口,放置1根引流管,可吸收线逐层缝合。

1.2.3 术后处理:术后使用抗生素24 h,术后3天内使用注射用帕瑞昔布钠镇痛。术后第2天复查X线片,开始肩关节功能锻炼;术后3周内行钟摆样练习,轻微主动活动;术后3～9周行主动功能锻炼(上举和外展);术后10周起持续力量训练、抗阻力运动。术后1个月、3个月、4个月、6个月、9个月、12个月复查X线片。

1.3 观察指标(1)术中情况:手术时间、切口长度、术中出血量及术中透视次数。(2)术后疼痛程度:采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患者术后第4天和末次随访时疼痛程度。(3)肩关节功能:采用Constant-Murley评分[4]评估患者术后3个月、6个月、末次随访时的肩关节功能。该评分包括过去4周内肩关节相关的8个方面的问题,总分100分,得分越高,肩关节功能越好。(4)骨折愈合时间。(5)术后并发症:腋神经损伤、肱骨头坏死、感染、内植物松动移位或断裂、肩峰撞击综合征等。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中情况比较与对照组比较,微创组手术时间延长,术中透视次数增多,切口长度和术中出血减少,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术中情况比较

2.2 两组术后疼痛程度比较微创组术后第4天VAS评分1.47±0.61分,低于对照组的2.88±0.59分,差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访时微创组VAS评分0.50±0.66分,对照组为0.52±0.70分,两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组肩关节功能比较术后3个月及6个月微创组Constant-Murley评分分别为54.58±4.79分和75.08±4.58分,高于对照组的46.38±3.96分和65.14±4.32分,差异均有统计学意义(P＜0.05)。末次随访时微创组Constant-Murley评分85.52±4.60分,对照组为84.58±4.27分,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 两组骨折愈合时间微创组骨折愈合时间13.57±2.63月,对照组14.06±3.70月,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 两组术后并发症微创组发生并发症3例(8.82%),其中腋神经损伤1例,肱骨头坏死1例,肩峰撞击综合征1例;对照组发生并发症4例(11.76%),其中肱骨头坏死2例,肱骨头坏死合并螺钉松动1例,肩峰撞击综合征1例。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

传统ORIF术治疗肱骨近端骨折经三角肌胸大肌入路进行,可较好地显露盂肱关节,但肱骨近端的外侧和后侧显露困难,有时需要离断三角肌前缘,对软组织损伤大,手术切口长,出血多,骨折端血供破坏后易引起骨不连、肱骨头缺血坏死及肩关节周围广泛粘连,而且离断三角肌前缘可造成术后肩关节前屈、上举力量减弱,治疗效果不佳。老年患者因疼痛不能达到术后早期功能锻炼的要求,导致肩关节功能恢复推迟。近几年临床上采用MIPPO术治疗肱骨近端骨折,该术式经肩峰前外侧三角肌入路,可减少血管和神经损伤,对软组织损伤小,切口小,出血少。同时,闭合复位后采用PHILOS钢板内固定。PHILOS钢板解剖适配性好,不同方向螺钉均能提供良好把持力;内侧支撑柱螺钉能防止术后肱骨头复位丢失,降低内固定失败率;钢板侧孔可以加强固定大小结节骨折块,使内固定更加牢靠有效;软组织剥离少,术后肩关节疼痛轻,有利于早期功能锻炼,可以更好地改善肩关节功能。本文结果显示,微创组切口长度5.06±0.47 cm,术中出血量55.38±6.91 mL,分别少于对照组的11.72±0.58 cm和120.84±11.97 mL,差异均有统计学意义(P＜0.05)。微创组术后第4天疼痛VAS评分1.47±0.61分,低于对照组的2.88±0.59分,差异有统计学意义(P＜0.05)。微创组术后3个月和6个月Constant-Murley评分分别为54.58±4.79分和75.08±4.58分,高于对照组的46.38±3.96分和65.14±4.32分,差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明与传统ORIF术比较,MIPPO术治疗肱骨近端骨折术后早期疼痛轻,肩关节功能恢复快。两组末次随访时VAS评分及Constant-Murley评分的差异无统计学意义(P＞0.05),提示两种手术方式1年后的效果相似。理论上传统ORIF对软组织及骨折端血供破坏更大,但两组骨折愈合时间无明显差异,与ORTMAIER等[5]、LIN等[6]研究结论一致。

MIPPO和ORIF术中复位方式不同,前者采用牵引、旋转、推压等间接复位方法,而后者则采取切开直视下复位。相比切开复位,间接复位不直接暴露骨折端,对血运破坏小,但术中需通过透视检查骨折端对线对位和旋转移位情况,一般需多次复位和透视才能达到良好的解剖复位,因而手术时间和术中透视次数增多。本文结果显示,微创组手术时间88.08±10.15 min,透视次数31.14±1.94次,分别多于对照组的83.38±8.23 min和6.55±1.41次,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。为减少放射性伤害,需加强防护意识,提升手术技巧和透视技巧,减少无效透视。微创组手术时间较长,可能MIPPO术需要一定的学习时间,但熟练掌握后手术时间会逐步缩短。

肱骨近端骨折术后常见并发症有腋神经损伤、肱骨头坏死、感染、内植物松动移位、肩峰撞击综合征、肩关节功能障碍等[7]。GARDNER等[8]通过解剖学研究发现腋神经可以从骨干上抬起8～20 mm,微创入路腋神经损伤较少见[9]。腋神经损害主要与术中操作及置入钢板的角度有关,术中牵拉与挤压、钢板植入不贴切,均会导致腋神经损伤。TRAVER等[10]发现过度牵拉腋神经会导致神经内部微观结构损伤。行MIPPO术要注意切口不超过肩峰下5 cm,牵拉组织动作要轻柔,避免使用暴力,肌下隧道制备和接骨板置入均应紧贴骨皮质以确保腋神经不受挤压。本文两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。微创组发生1例腋神经损伤,系术中过度牵拉所致,注意手术技巧后未再发生腋神经损伤。本文微创组和对照组分别有1例和2例肱骨头坏死,均为高能量损伤和Neer四部分骨折,其中1例因肱骨头塌陷出现螺钉移位。两组各发生1例因大结节骨折移位后畸形愈合,引起继发性肩峰撞击综合征,导致肩关节疼痛,保守治疗后症状缓解。

综上所述,与传统ORIF术相比,MIPPO术治疗中老年肱骨近端骨折切口小,出血少,术后早期疼痛轻,肩关节功能恢复快,近期疗效更优,但术中透视次数明显增多,需加强个人防护。