妊娠期糖尿病危险因素及其与母婴不良妊娠结局的关联*

吕婧怡，周 阳，康心怡，汤卫春，陆奕玲，肖 静，陈丽平**

（1南通大学第二附属医院产科，江苏 226001；2南通大学公共卫生学院卫生统计学教研室）

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次出现的由于糖耐量降低导致的血糖水平升高[1]。据统计,2017年我国GDM患病率达14.8%[2]。GDM孕妇属于高危妊娠,孕妇流产、产后出血、感染、罹患2型糖尿病、分娩巨大儿、畸形儿以及发生新生儿窒息的风险增大[3]。孕期及孕前肥胖与GDM有关,魏文峰等[4]研究表明,GDM组孕妇超重及肥胖比例明显高于对照组。一项Meta分析结果显示,有糖尿病家族史、年龄≥35岁、孕次＞1次、体质量指数(BMI)≥24 kg/m2的孕妇GDM患病风险分别增加195%、166%、74%和247%[5]。刘雪娜等[6]研究也表明,糖尿病家族史、超重或肥胖、年龄为发生GDM的危险因素,而体育锻炼是GDM的保护因素。上述研究对混杂因素的控制较弱,同时,由于受种族、地域等因素的影响,GDM影响因素及其作用大小可能不尽相同。本研究采用矫正混杂因素的多因素条件Logistic回归分析,探讨江苏省南通地区GDM的危险因素及其与不良妊娠结局的关联。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年1月—2017年12月在南通大学第二附属医院定期产检并生产的孕产妇,按照1∶1匹配GDM组和对照组。GDM组为确诊GDM孕产妇,对照组为同期未患GDM孕产妇。排除患有心脑血管疾病、死胎或多胎妊娠者。共收集3 879例,剔除数据严重缺失者75例,获得有效样本3 804例,分为GDM组和对照组各1 902例。

1.2 方法本研究采用回顾性调查方法,收集孕产妇孕期相关资料,包括一般人口学特征、糖尿病、高血压家族史、孕产史及妊娠结局。(1)GDM诊断标准[7]:根据口服葡萄糖耐量试验(OGTT),服糖前血糖≥5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L,诊断为GDM。(2)体质量分级:根据BMI对孕妇孕前、孕末期体质量分级。孕前体质量分级[8]:BMI＜18.5 kg/m2为过轻,18.5～23.9 kg/m2为正常,24.0～27.9 kg/m2为超重,≥28.0 kg/m2为肥胖。孕末期体质量分级[9]:孕28周后BMI＜19.8 kg/m2为过轻,19.8～26.0 kg/m2为正常,26.1～29.0 kg/m2为超重,＞29.0 kg/m2为肥胖。(3)巨大儿[7]:新生儿出生后1 h内体质量≥4 000 g。(4)妊娠期高血压疾病[10]:妊娠20周后首次出现收缩压≥140 mmHg,舒张压≥90 mmHg,并于产后12周内恢复正常。(5)胎膜早破[11]:临产前胎膜自然破裂。(6)胎儿窘迫[12]:胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的状态。(7)新生儿窒息[13]:1分钟Apgar评分≤7分为轻度窒息,≤3分为重度窒息。(8)早产儿[7]:妊娠孕周满28周而少于37周的活产婴儿。

1.3 统计学处理采用SAS 9.4统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示,两组间比较采用t检验;计数资料以频数和率表示,两组间比较采用χ2检验;采用校正混杂因素的多因素条件Logistic回归分析GDM与各个危险因素的关联以及GDM对不良妊娠结局的影响,计算相应的OR及95%CI。检验水准α为双侧0.05,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组人口学特征比较GDM组孕产妇平均年龄高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.001)。GDM组糖尿病家族史(P＜0.001)和高血压家族史(P=0.004)的比例高于对照组,差异均有统计学意义。而两组孕产妇职业、婚姻状况、民族、是否建围产大卡比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般人口学特征比较 n（%）

2.2 GDM与体格检查指标的关联孕前、孕末期BMI每增加1 kg/m2,GDM患病风险分别增加27%［95%CI:1.27(1.24～1.30)］和12%［95%CI:1.12(1.10～1.14)］;孕前、孕末期BMI分级越高,GDM患病风险越高(趋势P＜0.001);与孕前BMI正常组相比,孕前超重和肥胖组GDM患病风险分别增加1.26倍［95%CI:2.26(1.97～2.60)］和9.52倍［95%CI:10.52(7.02～15.77)］;与孕末期BMI正常组相比,孕末期肥胖组GDM发生风险增加1.01倍［95%CI:2.01(1.70～2.39)］。孕期体质量每增加1 kg,GDM患病风险增加3%［95%CI:1.03(1.02～1.05)］);与孕期增重＜14.5 kg相比,增重≥18.0 kg的孕产妇GDM患病风险增加21%［95%CI:1.21(1.04～1.41)］;孕产妇产前腹围越大,罹患GDM风险越高(趋势P＜0.001),与产前腹围＜99 cm相比,腹围＞104 cm孕产妇GDM患病风险增加72%［95%CI:1.72(1.46～2.02)］。见表2。

表2 GDM患病与体格检查指标的关联

2.3 GDM患病与妊娠相关特征的关联与分娩孕周≤37周孕产妇相比,分娩孕周＞37周GDM患病风险降低67%［95%CI:0.33(0.26～0.43)］。有糖尿病、高血压家族史的孕产妇发生GDM的风险分别是无糖尿病、高血压家族史孕产妇的7.08倍和2.40倍。见表3。

表3 GDM患病与妊娠相关特征的关联

2.4 不良妊娠结局与GDM的关联与对照组比较,GDM组剖宫产风险增加1.27倍［95%CI:2.27(1.97～2.60)］,妊高症风险增加16.51倍［95%CI:17.51(6.99～43.84)］,巨大儿风险增加17.52倍［95%CI:18.52(11.84～28.96)］,胎膜早破风险增加2.17倍［95%CI:3.17(2.46～4.09)］,早产风险增加1.24倍［95%CI:2.24(1.60～3.15)］。见表4。

表4 不良妊娠结局与GDM的关联

3 讨 论

GDM孕产妇糖代谢异常大多会在产后恢复正常,但孕期高血糖状态对孕产妇和围产儿产生不良影响,其远期影响也较大。因此,应在临床治疗基础上针对相关危险因素提前预防。

BMI能较好地衡量孕产妇孕前和孕期的营养状态[14],陈年芳等[15]研究发现孕前、孕末期BMI每增加1 kg/m2,GDM患病风险分别增加127%和107%。本研究显示,孕前、孕末期BMI每增加1 kg/m2,GDM患病风险分别增加27%和12%。有研究发现,与孕前BMI＜25 kg/m2的孕妇相比,孕前BMI≥25 kg/m2孕妇GDM患病风险增加160%[16]。本研究结果显示,孕前超重孕产妇GDM患病风险增加126%,孕前肥胖孕妇GDM患病风险增加高达952%,且孕末期肥胖孕妇GDM患病风险增加101%。孕期增重对GDM的影响也不容忽视,有研究结果显示,孕期增重过多会增加GDM患病风险[17-18]。本研究也发现,与增重＜14.5 kg相比,增重≥18.0 kg孕产妇发生GDM风险增加21%,孕期增重越多,孕产妇发生GDM风险越大。因此,孕产妇在准备怀孕前应先控制好体质量,在孕期也应适当加强体育锻炼,避免孕期超重,尤其避免孕期肥胖。

孕末期腰围能反映胎儿的生长情况和胎龄,GAO等[19]研究发现,与腹围正常孕产妇比较,腹围超标孕产妇GDM患病风险增加126%。本研究结果显示,腹围≥104 cm孕产妇罹患GDM的风险增加72%,且随着腹围的增加,与GDM的关联越强。一项队列研究表明,GDM组分娩孕周小于对照组[20]。本研究发现,GDM孕产妇分娩孕周较短,早产发生率高。其原因一方面由于GDM孕产妇血糖控制不稳定,容易发生胎膜早破、早产以及胎儿窘迫等,导致终止妊娠,孕周提前[21];另一方面,根据相关指南建议,GDM孕妇应在28周开始进行胎儿监测,并控制在40周前分娩[22],由于医源性干预时间提早,造成GDM孕产妇分娩孕周小于对照组。相关研究发现,有糖尿病、高血压家族史孕产妇发生GDM的风险是无家族史孕产妇的3.46倍和2.65倍[23-24]。本研究结果显示,有糖尿病、高血压家族史孕产妇发生GDM的风险是无家族史孕产妇的7.08倍和2.40倍,远高于以上研究。因此,对于有家族史的孕产妇应加强孕期血糖监测,以便早发现、早治疗。

本研究还发现GDM孕产妇发生巨大儿、胎膜早破、剖宫产、妊高征、早产的风险明显高于对照组,因此应加强孕早期GDM筛查,采取积极的预防和控制措施,减少GDM及其不良结局的发生。