创伤相关性吉兰-巴雷综合征的神经电生理特点

李 婷，孙广宏，余 敏，张亚琴，李 娜，姚 娜

（宁夏回族自治区人民医院功能科神经电生理室，银川 750001）

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS）是一种由免疫介导快速进展的周围神经疾病，可累及运动、感觉、脑神经和自主神经等[1]。临床表现为急性或亚急性起病的对称性进行性肢体无力和四肢末端麻木感。该病的常见病因包括感染、手术、外伤、药物诱发及疫苗接种等，约2/3的GBS是由感染性因素引起的[1-2]。近年来，有关创伤后（包括手术）相关的GBS发生率的报道日益增多[3]，由于GBS患者病情危重、预后差，常伴有不同程度的后遗症，又常被原发病掩盖，因此，对其进行早期诊断、鉴别诊断及治疗显得尤为重要。本研究主要通过对创伤后发生四肢肌无力的患者进行神经电生理检测，总结其特点，为其早期诊治和改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年8月于宁夏回族自治区人民医院治疗的创伤（包括手术后、脑出血及多发伤）患者，所有患者均符合《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南（2010）》诊断标准[4-5]，且患者四肢无力和（或）呼吸困难在创伤1月内发生，排除呼吸道、胃肠道等感染诱因，排除既往患糖尿病、肾病及周围神经病者。共纳入患者12例，其中男性7例，女性5例，年龄22～65岁。临床资料见表1。

表1 患者的主要临床资料

1.2 检测仪器及方法

采用丹麦维迪公司Keypoint肌电图/诱发电位仪对患者分别进行运动神经传导、感觉神经传导及F波、H反射检测。运动神经检测包括正中神经、尺神经、桡神经、腓总神经及胫神经，观察其远端潜伏期，诱发电位波幅及传导速度；感觉神经传导检测采用逆向法，分别检测正中神经、尺神经、桡浅神经、腓浅神经及腓肠神经，记录其诱发电位波幅及传导速度。检测环境舒适，室温控制在25℃，受检者皮温为32~34℃。其次进行针极肌电图检测，分别检测拇短展肌、第一骨间肌、桡侧腕屈肌、肱桡肌、胫前肌、腓肠肌内侧头、股四头肌等。

1.3 结果判定

正常值参考党静霞[6]编著的《肌电图诊断与临床应用》第二版。具体数值如下：上肢运动神经：正中神经远端潜伏期≤4.0 ms，尺神经远端潜伏期≤3.1 ms，诱发电位波幅≥5.0 mV，桡神经远端潜伏期≤2.3 ms，诱发电位波幅≥2.5 mV，神经传导速度≥50 m·s-1。上肢感觉神经：正中、桡浅神经诱发电位波幅≥20μV，尺神经诱发电位波幅≥17μV，神经传导速度≥45 m·s-1。下肢运动神经：腓总神经远端潜伏期≤4.9 ms，诱发电位波幅≥2.0 mV，胫神经远端潜伏期≤5.8 ms，诱发电位波幅≥4.8 mV，神经传导速度≥40 m·s-1。下肢感觉神经：腓肠神经、腓浅神经诱发电位波幅≥6μV，神经传导速度≥40 m·s-1，上肢F波潜伏期≤30 ms，下肢F波潜伏期≤55 ms，出现率≥70%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计数资料用率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共检测112条运动神经，119条感觉神经，67条F波及16条H反射。运动神经异常率为66.07%，感觉神经异常率为24.37%，与感觉神经相比，运动神经异常率高（P＜0.05）。见表2。

表2 12例创伤后GBS患者运动神经与感觉神经对比分析［条（%）］

运动神经诱发电位（CMAP）波幅异常率为54.46%，远端潜伏期异常率为8.03%，运动传导速度异常率为11.61%，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中运动神经损害主要以CMAP波幅降低为主，表明以轴索损害为著。见表3。

表3 12例创伤后GBS患者运动神经各指标对比分析［条（%）］

感觉神经诱发电位（SNAP）波幅异常率18.49%，感觉传导速度异常率为1.68%，F波异常率为74.63%，H反射异常率为100.00%。见表4。

表4 12例创伤后GBS患者感觉神经及F波、H反射各指标异常率［条（%）］

针极肌电图仅1例可见自发电位，12例均表现为主动募集反应减弱或无力。

3 讨论

自1987年，Duncan等[7]首例创伤相关性GBS患者报道后，发现创伤相关性GBS逐年增多，术后并发GBS的机制目前尚不明确，Hogan等[8]研究发现可能与手术抑制神经内分泌轴，使促肾上腺皮质生成及糖皮质激素分泌减少，进而引起免疫异常有关。另有学者[5]认为此类手术可造成神经节苷脂暴露，易感个体抗原的直接暴露从而导致自身免疫反应的发生。多数GBS患者肌无力症状数周至数月内基本恢复[4]，但也有多达20%的患者遗留不同程度的残疾[2]。免疫治疗对大部分患者疗效较好[9]，但创伤后GBS存在轴索损害的患者预后不佳[10]。

GBS的诊断常依靠典型的急性进展的四肢迟缓性瘫痪、腱反射减弱或消失及特征性的脑脊液蛋白-细胞分离现象诊断，但脑脊液检测的异常多出现在发病两周以后，因此，早期诊断只能依赖于临床症状与体征，使GBS的早期诊断往往受到限制，影响治疗及预后。本研究通过对创伤后发生肌无力的患者进行早期肌电图检测均有异常发现，表现为多发周围神经损害，主要有以下5点：（1）运动、感觉运动均受累，以运动神经受累为主；（2）运动神经损害大多表现为诱发电位波幅降低或未引出电位，少数为远端潜伏期延长、传导速度减慢，以上表明创伤后GBS主要表现为急性运动轴索性神经病，与Li等[11]研究结果一致；（3）F波异常主要表现为F波出现率低或未引出，较运动神经损害异常率更高；（4）H反射未引出，F波、H反射是检测运动神经近端的传导功能的手段之一，创伤后并发GBS神经根受累。本研究在病程早期行肌电图检测，F波及H反射异常率高，且最早在发病5 d即可检测到，表明F波及H反射在早期诊断创伤后GBS非常重要，与既往研究[12]一致；（5）针极肌电图仅1例可见自发电位，12例均表现为主动募集反应减弱或无力，考虑与发病时间短有关，表明创伤后GBS早期行针极肌电图意义不大。经诊断为创伤后GBS的患者，给予人免疫球蛋白及营养神经治疗后，多数患者四肢肌力明显好转。

创伤（手术、外伤）后出现的肌肉无力的原因众多，可能因术后禁食及进食欠佳，患者出现电解质紊乱所致，可能与脊柱手术中牵拉、压迫神经所致，也可能因创伤后并发GBS、危重病性多发性神经病、危重病性肌病所致，只依据病史、体征诊断，常常漏诊及误诊，神经电生理检测可鉴别以下疾病：（1）GBS：表现为H反射消失、F波延长或消失、轻度的只局限在某些神经的末端潜伏时延长和传导速度减慢、低波幅的肌肉动作电位和感觉神经电位、单独的神经传导阻滞和波型离散、肌电图早期无自发电位，仅在无力肌肉出现时主动募集反应减弱[4]；（2）危重病性多发性神经病：多发轴索性运动、感觉周围神经病变，两条以上神经的CMAP、SNAP波幅低于正常下限的80%，无传导阻滞或F波潜伏期延长，肌电图示动作电位募集减少（早期）、纤颤电位和数周后出现长时程、高波幅动作电位[12]；（3）危重病性肌病：两条以上神经CMAP波幅低于正常下限的80%，无传导阻滞，SNAP波幅高于正常下限的80%，肌电图示短时程、低波幅的动作电位[13]。

目前，创伤后相关性GBS因发生于大型手术及重型创伤后，早期常常因体征被原发病掩盖而不易发现，或医师对该病的掌握较少，而忽略了该病的诊断，故创伤后如发生四肢肌力的改变，应及时行神经电生理检测对其进行早期诊断及鉴别，以便及时治疗、改善预后。本研究创伤后发生GBS的患者大多在术后1周内，及时行神经电生理检测均有异常发现，且F波、H反射的异常率高，故早期的神经电生理检测可有效地提高创伤后GBS的诊断率，并可与危重病性多发性神经病及危重病性肌病鉴别。