子宫癌肉瘤的M RI影像特征分析

赵 阳

（首都医科大学附属北京妇产医院放射科，北京 100026）

子宫肉瘤属于子宫恶性肿瘤中的罕见类型，占子宫恶性病变的3%～8%，包括子宫平滑肌肉瘤、癌肉瘤（曾称为混合苗勒管肿瘤）、内膜间质肉瘤、腺肉瘤。癌肉瘤的检出率逐年增高，发病率逐渐超过了子宫平滑肌肉瘤，成为肉瘤里最常见的肿瘤[1]。癌肉瘤恶性程度高，淋巴结转移、宫颈侵犯及腹膜种植转移常见，癌肉瘤与平滑肌肉瘤皆属于预后较差的子宫肉瘤，Ⅰ～Ⅳ期5年存活率分别为22%、20%；而腺肉瘤与内膜间质肉瘤的预后相对较好，5年存活率较接近，为55%、61%[2]。现报道本院确诊的12例子宫癌肉瘤患者的MRI表现并就其临床诊断价值作初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年5月在首都医科大学北京妇产医院经手术病理证实的癌肉瘤患者12例，术前均进行了盆腔动态增强MRI检查。年龄51～69岁，中位年龄62岁。临床症状均为阴道异常出血。肿瘤标志物三项癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）均为（-）。根据2009年国际妇产科学联合会（FIGO）分期[3]，癌肉瘤组Ⅰa期2例，Ⅰb期4例，Ⅰc期4例，Ⅱ期2例。病理类型：12例癌肉瘤中8例上皮成分为内膜样腺癌，间质成分为内膜间质肉瘤；2例上皮成分为内膜样腺癌，间质成分向横纹肌分化；2例上皮成分为子宫内膜浆液性癌，间质成分为非特异性高级别肉瘤。

1.2 影像检查方法

MRI扫描应用GE Discovery MR750 3.0T成像仪、8通道腹部线圈进行。扫描前半小时肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱注射液（10 mg）以减轻肠道平滑肌蠕动造成的运动伪影干扰。扫描序列 包 括T1WI、T2WI、DWI、LAVA-Flex动 态 增强序列，增强扫描对比剂为Gd-DTPA，经肘静脉注射，剂量为0.2 mmol·kg-1。DWI序列b值=1000 s·mm-1。手术时间与MRI检查时间间隔5～12 d，平均8 d。

1.3 图像分析

由两位高年资放射科医师对MRI图像进行定位、定性分析，分析指标包括病变位置、大小、形态、信号、DWI及ADC值、强化比值。强化比值与瘤体最大径作Pearson相关分析，检验水准α=0.05。

2 结果

10例（83%）体积较大（肿块型），9例（75%）位于宫腔，1例（8%）位于宫颈（图1）；2例（17%）多发并体积较小（较小肿块型），位于宫腔。

（1）12例病变前后径与子宫体前后径比值平均为0.67。（2）平扫T1WI、T2WI：12例中，6例（50%）瘤内有囊变（图2），8例（67%）有瘤内点灶出血（图3），11例（92%）瘤内可见穿行血管（图1、图3）。（3）增强扫描快速平台式强化（Ⅱ型曲线），强化峰值均低于子宫肌层强化程度峰值，二者比值为0.5～0.8。强化比值与瘤体最大径为弱相关（r=0.3，P=0.04）。（4）DWI呈高信号，ADC平均值为（0.75±0.12）×10-3mm2·s-1。

图1 宫颈癌肉瘤MRI图像

图2 宫腔内癌肉瘤MRI图像

图3 癌肉瘤的灶状出血MRI图像

3 讨论

子宫癌肉瘤成分复杂，多数为原发性肿瘤，极少数可由子宫肌瘤恶变而来。体外放射线治疗史、外源性雌激素暴露、他莫昔芬应用史、未生育、肥胖是其危险因素[4]。好发于绝经后58～67岁的中老年妇女，主要症状为不规则阴道流血、腹痛、盆腔包块“三联症”，临床表现不具有特异性。血液检查肿瘤标记物通常在正常范围，乳酸脱氢酶（LDH）可升高。本研究中12例癌肉瘤患者肿瘤标记物三项均为阴性，与之相符。

MRI有极好的软组织分辨力，因此对于病变的位置、大小、数目、质地的显示是不二之选。癌肉瘤通常发生于宫体，但罕见情况下也可发生于宫颈、输卵管及腹膜上[5]。子宫癌肉瘤依据形态可为大肿块型及较小结节或单纯内膜增厚型，后者与子宫内膜癌酷似。本研究中误诊为内膜癌的1例即为较小结节型，肿块为多发结节或息肉状，肿瘤最长径约2.8 cm，瘤内无囊变坏死及出血灶，与内膜癌鉴别困难。而较大肿块型的病变，符合肉瘤体积较大的特点，与沿宫腔生长的扁平内膜癌相比，其形态多较膨隆，Tirumani等[6]提出癌肉瘤的头尾径线大于内膜癌，Bharwani等[7]研究表示当内膜厚度与子宫前后径的比值＞0.63时，应当提出可疑癌肉瘤的诊断。本研究中宫腔团块与子宫前后径比值平均为0.67，符合此标准。

癌肉瘤实性成分为稍长T1稍长T2信号，当癌肉瘤较大时，肿瘤内质地不均，可见囊变。当由于出血、坏死、囊变（内含高蛋白成分）或含有局灶软骨成分时，这些成分在T1WI上可呈高信号，提示为癌肉瘤重要的征象[8]。瘤内质地与肿瘤的预后也密切相关，Inoue等[9]研究表明当瘤内坏死区超过10%时预示着肿瘤预后更差。有研究提出了多因素分析的打分系统，用来术前综合诊断子宫癌肉瘤，其中就包括MRI中T1WI、T2WI这两个序列的影像特征[10]。Bharwani等[11]研究提出MRI平扫T1WI、T2WI序列上显示出当有较高的宫颈间质受侵率、盆腔淋巴结增大率时，更倾向于癌肉瘤的诊断。

Goto等[12]研究发现静脉注射对比剂后早期（60 min）肉瘤成分即可出现强化，而在良性病变如子宫平滑肌瘤中极少出现这种情况。Bharwani等[11]对51例癌肉瘤的研究表明早期癌肉瘤的强化多低于子宫肌层，末期（4 min后）可与子宫肌层强化程度相似。本组病例增强后均为渐进平台式强化，且始终低于肌层强化程度，病变与肌层强化峰值比位于0.5～0.8，与此文献[11]符合。由于癌肉瘤中的间质成分常见血管存在，尤其当上皮成分为富血供的鳞状细胞癌时，癌肉瘤内或瘤周常可见流空血管影，而内膜癌内血管影极其罕见[13]。本组病例中，11例均可见瘤体内血管影，印证了癌肉瘤血供丰富的特点。本研究进行了肿瘤实性部分强化程度与瘤体大小的相关性分析，得出具有弱相关性的结论，猜想与瘤体内囊变出血较多导致肿瘤内部成分复杂有关，尚需扩大样本量来量化肿瘤的强化程度对于诊断的意义。

DWI反映的是水分子在细胞外自由运动能力的差异，受温度、组织细胞密度、细胞外间隙的曲度、细胞膜的完整性、液体的黏度等多种因素影响[14]。有研究认为ADC＜1.05×103mm2·s-1可作为诊断肿瘤良恶性病变的界值[15]，但子宫癌肉瘤的ADC值与良性病变之间有一定重叠。Takeuchi等[16]研究中癌肉瘤ADC值平均约（0.91±0.20）×10-3mm2·s-1，而高级别子宫内膜癌ADC平均值为（0.78±0.10）×10-3mm2·s-1，两者差异有统计学意义。本研究中ADC平均值测得结果为（0.75±0.12）×10-3mm2·s-1，稍低于上述研究中ADC平均值，此结果尚需多中心研究与加大样本量来证实。

DWI有时在显示肿瘤内坏死液化区时，相较传统的T2WI序列有独特的优势。部分囊变坏死不完全者T2WI上呈稍高信号，与肿瘤组织信号相近而难以区分，但在DWI上则表现为边界清楚的显著高或低信号，与肿瘤组织有明确分界；同样适用于瘤内出血的检出，出血信号复杂多样，部分亚急性出血在T2WI上表现为等或低信号，而在DWI上可表现为明显的低信号，与实性成分界限明显[17]。有研究提出将T2WI序列与DWI序列联合来诊断癌肉瘤，准确性可达100%[18]。

综上所述，子宫癌肉瘤罕见，恶性程度高，预后差，术前诊断不易，MRI检查较具优势，MRI影像具有一定特征，典型特征表现为肿瘤较大、囊变、坏死及灶状出血率高，瘤内流空血管影出现率高，瘤体实性部分强化程度与瘤体大小微弱相关，DWI为高信号。