绕下颌角小切口功能性治疗腮腺后下极良性肿瘤的临床观察

张晓宏，景 捷，马 坚，尤小丽

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总院口腔医院，银川 750004）

涎腺肿瘤多发生在腮腺组织，以良性肿瘤居多，占75%，手术是有效的治疗方式[1]。腮腺良性肿瘤经典的手术方式为腮腺浅叶并肿物切除术，手术常采用“S”形切口，术中需要切除大量正常腺体组织及腮腺咬肌筋膜，分离并结扎腮腺主导管。由于切口长，翻瓣范围广，术后在颌面颈部留下明显的“S”形瘢痕及术区凹陷畸形，并且患侧腮腺组织分泌功能丧失，暂时性面瘫及味觉出汗综合征（Frey综合征）发生率高[2]。本研究对传统腮腺手术方法进行改良，针对直径＜3 cm且位于腮腺后下极的良性肿瘤采用短而隐蔽的绕下颌角小切口，避免广泛地切开皮肤，从而减少术区瘢痕；分离并保留腮腺咬肌筋膜，起屏障作用，降低术后味觉出汗综合征的发生；切除肿物及肿物外0.5～1 cm部分腺体组织，保留腮腺主导管及正常的腺体组织，从而保留剩余腺体组织的分泌功能，且将剩余腺体组织与胸锁乳突肌前缘拉拢缝合，填补因切除肿瘤及腺体组织而造成的术区凹陷畸形；手术翻瓣范围小，仅解剖与肿物关系紧密的面神经，术后面神经麻痹的发生率较低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2019年6月就诊于宁夏医科大学总医院口腔颌面外科采用绕下颌角小切口功能性治疗腮腺后下极良性肿瘤患者21例为病例组，男性13例，女性8例，年龄17～73岁，平均年龄（49.71±16.56）岁；同时从既往归档病历（2017年2月至2018年4月，手术后至少半年）随机选取23例腮腺后下极良性肿瘤行传统腮腺浅叶切除术的病例为对照组，男性11例，女性12例，年龄17～70岁，平均年龄（44.91±17.24）岁。两组病例均经病理切片检查确诊，其中病例组多形性腺瘤9例（42.86%），腺淋巴瘤8例（38.10%），基底细胞腺瘤2例（9.52%），肌上皮瘤2例（9.52%）；对照组多形性腺瘤11例（47.83%），腺淋巴瘤6例（26.09%），基底细胞腺瘤5例（21.74%），淋巴上皮病1例（4.35%）。术前常规行双侧腮腺CT轴位平扫+增强检查，明确肿瘤位置，两组病例肿瘤直径为0.5～3 cm，术前无面瘫表现，术中送冰冻病理检查。两组病例年龄、性别及肿瘤大小差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方式

对照组：对照组采用“S”形切口行腮腺浅叶并肿物切除术，切口起自耳屏稍前方颧弓根部，顺耳前皮纹达耳垂部，绕过耳垂走形于下颌升支后方，弧形绕过下颌角，呈“S”形。切开皮肤、皮下组织，于腮腺咬肌筋膜浅面向前、向后翻起皮瓣，充分暴露腮腺前缘及上下缘。保留耳大神经及部分分支，以顺行法或逆行法解剖并保留面神经主干及各个分支，探查并寻找腮腺主导管切断并结扎，完整摘除肿瘤及腮腺浅叶。冲洗创面，充分止血，置负压引流球一枚，分层缝合伤口，辅料包扎伤口。

病例组：病例组采用绕下颌角小切口功能性治疗腮腺后下极良性肿瘤。全麻后气管插管，取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。采用亚甲蓝标记液于耳垂下下颌升支后缘绕过下颌角，距下颌骨下缘约0.5～2.0 cm处划线，长度3～4 cm（图1A），可根据肿瘤大小适当调整切口长度。使用含1∶100000肾上腺素的1%利多卡因10 mL术区注射，以减少术中出血。于划线部位用23号尖刀切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。沿腮腺咬肌筋膜浅面颈阔肌深面向前翻瓣，暴露肿物及肿物周围约1 cm正常腮腺区域（图1B）；再于同一层次向后翻瓣，暴露胸锁乳突肌浅面。在胸锁乳突肌后缘中点与耳垂下4～5 cm交点处筋膜下寻找并解剖保护耳大神经。耳大神经一般于下颌角水平处出现分支，用眼科剪锐性解剖并保留耳大神经耳垂支及耳后支，切断耳大神经入腮腺支。于腮腺后缘处切开部分腮腺咬肌筋膜，于腮腺浅面由后向前剥离此筋膜达腮腺前缘，翻开筋膜瓣（图1C），暴露深层腮腺组织（图1D）。自肿瘤外0.5～1 cm正常腮腺组织处离断腮腺下极（见图1E），以逆行分离法解剖并保护与肿瘤相关的面神经分支（若肿物位于耳后，可无须解剖面神经分支），完整切除肿瘤及后下极腺体组织（图1F）。保留腮腺主导管，如术中可见进入腮腺后下极的细小分支导管时切断并结扎。常规送术中冰冻病理检查，结果回报为良性肿瘤时，则用生理盐水充分冲洗术区，用可吸收缝线严密缝合腺体残端（图1G）。将耳大神经保护于筋膜上，腮腺咬肌筋膜复位、缝合（图1H）。置改良引流球一枚（图1I），并用5个“0”号无损伤缝线缝合皮肤，加压包扎，完成手术。

1.3 术后护理

保持术区清洁干燥，避免进食酸性等刺激性食物2周，术后引流球内引流液24 h少于5 mL时拆除引流球，弹性绷带升压包扎，1周后拆线。

1.4 观察指标

记录两组病例手术时间。手术后至少半年对44例研究对象进行6~32个月的随访。两组患者术后门诊预约复诊，其中面神经损伤采用House-Brackmann分级量表[3]进行评价，凡评估为Ⅱ级及以上者记为面神经麻痹。味觉出汗综合征采用主观及客观的方式进行评估，主观评价：询问患者进食、谈及或想起某种食物时术区是否发红或流汗，若有即为阳性，反之则为阴性。客观评价：碘淀粉实验[4]（Minor实验）：用生理盐水擦洗干净患者两侧面部皮肤，将3 g碘、20 mL蓖麻油加入200 mL无水乙醇中配制成溶液，涂于双侧腮腺区，待药液干燥后，在该区域撒上玉米淀粉，嘱患者咀嚼维生素C两片，3 min后观察反应如若出现深蓝色，此为阳性，反之为阴性。腮腺分泌功能定性检查[5]，将两片维生素C放置于舌缘或舌背部，使腺体分泌反射性增加。轻按并挤压腮腺组织，观察腮腺导管口有无清亮液体流出情况：1）若腮腺导管口见大量液体流出，流出量近似于健侧，则腮腺分泌功能正常；2）若腮腺导管口见明显清亮液体流出，较健侧减少，则腮腺功能保存良好；3）若腮腺导管口见少量唾液流出，较健侧明显减少，则腺体分泌功能保存一般；4）若仅有极少量液体流出或无唾液流出，则腮腺分泌功能缺失；其中唾液分泌功能正常和良好记为阳性，唾液分泌功能一般和缺失记为阴性。术区皮肤瘢痕采用温哥华瘢痕视觉模拟量表（VAS）[6]标准进行评价。在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为10，表示瘢痕隐蔽；另一端为0，表示瘢痕非常明显，中间部分表示瘢痕的其他表现。A：7～10分术区瘢痕隐蔽，感觉良好；B：4～6分瘢痕较明显，感觉不舒服；C：1～3分瘢痕明显，影响生活；D：0分瘢痕非常明显，无法忍受。术区凹陷：以问卷调查[7]的形式，进行面部轮廓凹陷满意度评价（满意：患者端坐位，双眼直视前方，从正面观察两侧面部基本对称，患侧观察时术区稍凹陷；较满意：正面观察时面部基本对称，患侧较凹陷；不满意：正面观时两侧面部明显不对称，患侧凹陷明显）。耳大神经损伤以耳垂及耳前皮肤的感觉灵敏度为评价指标[8]（无麻木：耳前、耳垂、耳后3个区域均感觉正常或基本正常；轻微麻木：耳前、耳垂、耳后3个区域或某个区域感觉有麻木，但对痛、温觉有反应；麻木：耳前、耳垂、耳后3个区域均感觉麻木，对痛、温觉无反应）。

1.5 统计学方法

数据应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例手术效果及术后并发症比较

两组病例手术均顺利完成，伤口I期愈合，术区无感染发生，术后随访6~32个月。术后涎瘘发生率、肿瘤复发率及耳大神经损伤（术区麻木）发生率两组差异均无统计学意义（P均＞0.05）；病例组平均手术时间短于对照组（P＜0.05）；两组病例术后术区瘢痕VAS得分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病例手术效果及术后并发症比较

2.2 两组病例术后术区凹陷畸形满意度评价

两组病例手术至少半年后通过问卷调查的形式对患者术区凹陷畸形进行满意度主观评价，两组满意度差异有统计学意义（χ2=6.677，P=0.035）。见表3。

表3 两组病例术后术区凹陷畸形满意度评价（例）

2.3 两组病例术后味觉出汗综合征主观及客观评价阳性率比较

味觉出汗综合征主观评价和客观评价实验阳性率，两组间差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表4。

表4 两组病例术后味觉出汗综合征主观及客观评价阳性率比较

2.4 两组病例残余腺体组织唾液分泌功能保存情况

残余腺体组织唾液分泌功能定性检查，病例组21例患者，20例残余腺体组织唾液分泌功能为阳性，其中5例腮腺导管口见大量唾液流出，唾液分泌量同健侧，15例较健侧唾液分泌功能减弱；1例患者按摩患侧腮腺区，腮腺导管口见极少量黏稠、透明液体流出，记为阴性；对照组23例患者中手术侧腮腺导管口均未见唾液流出，两组间阳性例数差异有统计学意义（χ2=36.409，P＜0.001）。

3 讨论

腮腺良性肿瘤经典手术方式术后往往在颌面颈部留下明显的“S”形瘢痕，影响美观，且手术切除范围广致术后并发症发生率高[9]。针对以上并发症，本研究对该手术方式进行了改良，采用绕下颌角小切口，利用皮肤皱褶的遮盖作用，使瘢痕更加隐蔽。术中保留并重建腮腺咬肌筋膜，将腮腺残端缝扎并拉拢与胸锁乳突肌前缘1/3处缝合，起屏障作用，拟补因组织缺损而导致的术区凹陷畸形，得以改善面部轮廓。

面神经麻痹是腮腺手术后常见并发症之一。在传统腮腺浅叶切除术中，解剖包括面神经主干及所有的面神经分支，不可避免地对面神经造成损伤。在本研究中病例组当肿瘤位于耳后时常不需要解剖面神经，肿瘤位于腮腺下极时仅解剖面神经下颌缘支、颈支或下颊支，极少波及其他面神经分支，暂时性面神经麻痹发生率降低。这与既往相关研究[10]一致，即面神经麻痹发生情况与面神经解剖范围呈正比，游离解剖分支越多越容易发生面神经麻痹。

研究显示手术中牺牲耳大神经，致术区皮肤及耳垂麻木，给患者造成一定的生活、心理影响[11]。高燕等[12]对63例腮腺肿瘤患者术中保留耳大神经分支，研究表明保留耳大神经可有效改善术区及耳垂的麻木症状，提高患者的生活质量。在本研究中依据耳大神经体表投影[13]解剖并保留耳大神经分支，术后病例组术区皮肤及耳垂麻木发生率为23.81%，与对照组术后耳垂麻木发生率（30.43%）相比两组差异无统计学意义。同时该研究证实对于腮腺后下极直径＜3 cm的良性肿瘤采用绕下颌角小切口，并未增加耳大神经损伤的发生率。

传统腮腺浅叶切除术中往往切除大量与肿瘤组织无关的腺体组织，切断并结扎腮腺主导管，使其失去分泌唾液的功能。近年来，相关研究通过保留部分腺体及腮腺主导管从而保留剩余腺体的分泌功能，效果良好[14]。本研究中病例组完整切除肿物及肿物包膜外0.5～1 cm正常腺体组织，保留腮腺主导管及大量正常腮腺组织，其中病例组21例患者中1例腮腺导管口仅有极少量液体流出，20例患者中腮腺导管口见清亮液体流出，较健侧减少，这与Chaushu等[15]的研究一致，即切除组织越多，腮腺分泌功能丧失越明显。对照组由于术中切除腮腺浅叶及腮腺主导管，术后残余腺体组织分泌功能丧失。总体而言，在腮腺手术中尽量保存健康的腺体组织及腮腺主导管，对保存腺体功能至关重要。

Frey综合征又称味觉出汗综合征，是腮腺术后常见的并发症之一。关于Frey综合征的发病原因，比较公认的是迷走再生学说，即支配腮腺分泌的副交感神经纤维与被损伤或切断支配汗腺分泌的交感神经纤维发生移位愈合。根据这一理论，学者们尝试采用胸锁乳突肌瓣、颞浅筋膜瓣、口腔修复膜等植入术形成屏障作用[16]，阻断神经的移位愈合，从而预防味觉出汗综合征的发生，但是这些技术的缺点是需要供体位置、增加瘢痕和手术费用。腮腺咬肌筋膜是一层致密而厚实的肌肉纤维和结缔组织，在本研究中病例组在手术中保留并重建该筋膜起屏障作用，阻断神经的移位愈合，从而有效预防味觉出汗综合征的发生。在该研究中病例组仅1例患者自诉术后4个月自觉进食时偶有术区皮肤发红，Frey综合征发生率低于对照组，进一步证实保留腮腺咬肌筋膜可降低味觉出汗综合征的发生。

综上所述，采用绕下颌角小切口、保留腮腺咬肌筋膜功能性治疗腮腺后下极良性肿瘤，在保证手术效果的同时平均手术时间缩短，术后并发症发生率低，剩余腺体组织分泌功能保存良好，临床应用价值值得肯定。