国医大师夏桂成“7、5、3奇数律”与体外受精-胚胎移植扳机时机相关性的临床研究

陈婕,殷燕云,谈勇,黄文青,邹奕洁,唐培培,王飞虹

(1.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏 南京 210029;2.南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210023)

国医大师夏桂成教授是全国著名中医妇产科专家,从医近70载,积累了丰富的临证经验,提出“7、5、3奇数律”是女性生理性生殖节律存在的客观规律[1-2],女性月经的行经期以7、5、3 d奇数居多,行经期7 d者称为7数律,经净后经过1个7 d,即周期第14天是排卵日;行经期5 d者称为5数律,经净后经过2个5 d,即周期第15天是排卵日;行经期3 d者为3数律,经净后经过4个3 d,即月经周期第15天是排卵日。夏老认为过早或过晚排出的卵子不是优质卵子。

体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(Invitrofertilization/Intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET)及其衍生技术是现代医学治疗不孕不育的常用手段之一[3]。在IVF/ICSI-ET助孕过程中,扳机日指夜针日,即晚间注射人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG)来模拟促黄体生成素(Luteinizing hormone,LH)峰,诱发成熟卵泡排卵。扳机的时机是影响卵泡及胚胎质量的重要影响因素[4-6]。最佳扳机日决定着最多成熟卵泡数、优质胚胎数以及最佳子宫内膜种植窗。国内外尚无最佳扳机日统一标准,目前应用较多的是以主导卵泡大小决定扳机日,因受临床医生经验等影响,存在不确定性,因过早或过晚扳机,导致卵子受精或胚胎着床不理想、种植失败的状况时有发生[7-8],增加了不孕夫妇的经济负担和助孕时间。因此把握好最佳扳机日对获得满意的IVF/ICSI-ET妊娠结局和提高IVF/ICSI-ET技术安全性意义重大。

鉴于IVF/ICSI-ET的应用重建了不孕女性卵泡发育、排卵、受孕的生殖过程[9],笔者回顾性分析了426例行经期为7、5、3 d奇数、接受IVF/ICSI-ET长方案助孕的不孕症女性病例,根据注射促性腺激素(Gonadotropin,Gn)的启动日到注射hCG的扳机日的总天数是否是7、5、3的倍数,分为按数律扳机与非数律扳机,观察并比较各组卵泡发育情况及妊娠结局,探讨“7、5、3奇数律”与最佳扳机日的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2020年12月在江苏省中医院生殖科首次接受IVF/ICSI-ET长方案助孕的女方因素不孕患者426例,其行经期为7、5、3 d奇数。426例患者中按数律扳机组186例(占比43.66%),非数律扳机组240例(占比56.34%)。2组一般资料比较,无统计学差异(P>0.05),见表1。3数律亚组93例(占总例数21.83%),按3数律扳机组42例,非3数律扳机组51例;5数律亚组154例(占总例数36.15%),其中按5数律扳机组78例,非数律扳机组76例;7数律亚组179例(占总例数42.02%),其中按7数律扳机组66例,非数律扳机组113例。

表1 2组基线资料比较

注:BMI.体质量指数;FSH.促卵泡生成素;E2.雌二醇;T.睾酮

1.2 诊断标准

①首次行IVF/ICSI-ET长方案周期助孕,近1年内月经经期为3 d、5 d或7 d;②基础FSH<10 mU·mL-1,基础LH<10 mU·mL-1;③BMI≤25 kg·m-2。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄21～35周岁;③女方因素导致未孕;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有习惯性流产史;②纵隔子宫、双子宫等子宫畸形,或合并子宫肌瘤、子宫腺肌病等影响宫腔形态;③男方因素导致未孕。

2 方法

2.1 IVF/ICSI-ET长方案

于前一周期的黄体中期开始注射醋酸曲普瑞林0.05 mg·d-1(达必佳,瑞士辉灵制药,每支0.1 mg)至注射hCG日。降调节14 d后复查性激素,达到启动标准后予以Gn启动,根据患者的年龄、BMI、卵巢储备功能等以重组FSH、高纯度FSH 150～225 U启动,B超监测卵泡发育情况,当达到相应的注射hCG日判定标准时,于当晚8时左右注射重组hCG 250 μg(艾泽,默克雪兰诺制药公司,每支250 μg)促进卵泡的最后成熟;36～37 h后在超声引导下经阴道取卵。IVF受精后3～5 h早期观察第二极体排出情况,判定受精情况,必要时行补救性ICSI。体外培养的第3天选择形态评分最佳的1枚胚胎移植或胚胎冷冻,鲜胚移植者予以黄体酮20 mg每日1次肌注、地屈孕酮片10 mg每日3次口服进行黄体支持;移植后12～14 d查血清β-hCG水平,30 d行超声检查确认宫内妊娠情况。冻胚移植者采用人工周期内膜准备方案,于月经第3天开始口服雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通,Abbott Healthcare Products B.V.,2 mg/10 mg×28粒)红片4～6 mg·d-1,阿司匹林片(石药集团欧意药业有限公司,25 mg×100片)每日75 mg,当内膜厚度8～10 mm时改服雌二醇/雌二醇地屈孕酮片白片早、中、晚各1片转化内膜,黄体酮40 mg·d-1肌肉注射,于内膜转化后第5天移植1～2枚可移植胚胎,移植后12～14 d查血清β-hCG水平,30 d行超声检查确认宫内妊娠情况。

2.2 hCG扳机日判定标准

双侧卵巢有2～3个及以上卵泡的直径>18 mm;或以双侧卵巢内直径≥10 mm卵泡计数,60%以上的卵泡直径≥16 mm,且有主导卵泡直径≥18 mm,每个≥14 mm卵泡的平均E2值≥200 ng·L-1。

2.3 观察指标及方法

计算Gn启动日到hCG扳机日的天数及总量,若3数律者该天数为3的倍数(9、12、15 d)即视为按数律扳机,若5数律者该天数为5的倍数(10、15 d)即视为按数律扳机,若7数律者该天数为7的倍数(7、14 d)即视为按数律扳机。观察指标包括:Gn天数、Gn总量、获卵率、受精率、2原核(2 Pronucleus,2PN)率、可移植胚胎率,统计临床妊娠率、流产率、双胎率、减胎率、活产率。获卵率=获得卵子总数/取卵总数×100%;受精率=d1出现2PN及第二极体(2 Polar body，2PB)卵子数/[IVF加精卵子总数+ICSI注射第2次成熟分裂中期(MⅡ)卵子总数]×100%[10];2PN率=2PN卵子数/(IVF加精卵子总数+ICSI注射MⅡ卵子总数)×100%;可移植胚胎率=(Ⅰ级胚胎+Ⅱ级胚胎+Ⅲ级胚胎)/胚胎总数×100%;总周期数为新鲜取卵、新鲜移植、冻融与冻融移植周期总和。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 数律扳机组与非数律扳机组卵泡及胚胎发育情况比较

研究结果显示，7、5、3数律扳机组获卵率、2PN率、可移植胚胎率均显著高于非数律扳机组(P<0.01),但2组受精率无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组卵泡及胚胎发育情况比较

注:2组比较,**P<0.01。

3.2 7、5、3数律亚组卵泡及胚胎发育情况比较

研究结果显示，在3数律亚组中,数律扳机组受精率显著高于非数律扳机组(P<0.01);在5数律亚组中,数律扳机组Gn天数及Gn总量显著低于非数律扳机组(P<0.01),获卵率及可移植胚胎率显著高于非数律扳机组(P<0.05，P<0.01);在7数律亚组中,按数律扳机组Gn天数及Gn总量显著高于非数律扳机组(P<0.01),可移植胚胎率亦明显增加(P<0.05)。见表3～5。

表3 3数律亚组卵泡及胚胎发育情况比较

注:组间比较,**P<0.01。

表4 5数律亚组卵泡及胚胎发育情况比较

注:组间比较,*P<0.05，**P<0.01。

表5 7数律亚组卵泡及胚胎发育情况比较

注:组间比较,*P<0.05，**P<0.01。

3.3 数律扳机组与非数律扳机组妊娠结局比较

研究结果显示，数律扳机组临床妊娠、活产均显著高于非数律扳机组(P<0.05)。2组在流产、双胎、减胎并无显著差异(P>0.05)。见表6。

表6 2组妊娠结局比较

注:组间比较,*P<0.05。

3.4 3、5、7数律亚组妊娠结局比较

研究结果提示，在5数律亚组中,按数律扳机组临床妊娠显著高于非数律扳机组(P<0.05)。见表7～9。

表7 3数律亚组妊娠结局比较

表8 5数律亚组妊娠结局比较

注:2组比较,*P<0.05。

表9 7数律亚组妊娠结局比较

4 讨论

自20世纪90年代起国医大师夏桂成教授用易学思想结合运气学说,创立“经间期学说”,填补中医妇科学对生殖周期阶段认识的空白;创立“心-肾-子宫”轴学说,深入阐明月经周期节律调控的核心问题,突破了中医妇科治疗不孕等疾病以“调经种子”为大法的传统观念,建立“调周治本”“治未病”的诊疗途径[11]。

《素问·上古天真论》篇载有“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”[12],已将女性生殖发育过程分为一七、二七月经初潮,三七、四七为最佳生育年龄段，五七卵巢功能减退，六七、七七绝经这七个阶段,这是关于奇数7的最早记载。关于5数,中医有木、火、土、金、水之五行学说。《素问病机气宜保命集》中将生殖发育过程分为天癸未行、既行、既绝这3个阶段,这是关于奇数3的记载[13]。而中医古籍中少有2、4、6、8等偶数律的记载。夏桂成教授基于对中医古籍的深入研究认为女性生殖节律与“7、5、3奇数律”关系密切[14]。

“7、5、3数律”是指由7数、5数、3数所形成的相对性规律,对中医妇科生殖月经周期的阴阳消长转化具有重要意义。7、5、3为奇数,性属阳,赖阳为动力的一种运动形式,6、4、2为偶数,性属阴,赖阴为基础的一种体质状态。女性体阴而用阳,以阴血为主,以阳气为动,其月经周期与生殖节律是阴阳消长转化运动的结果,其中阴的消长转化运动尤为重要和主导,但阴赖乎阳,阳是推动阴长转化的动力[15-17]。

我们既往以调查问卷方式统计800例月经规律的女性连续12个月的月经期天数和月经来潮的具体时间点,结果提示经期3 d者占15%、经期5 d者占40%、经期7 d者占32%,具有“7、5、3奇数律”比例高达87%,以5数律、7数律居多,而经期4 d者占5%、经期6 d者占8%,合计约13%,具有“7、5、3奇数律”者显著高于偶数[18],提示健康女性确实存在“7、5、3奇数律”这一客观节律以调控生殖周期。本项研究中进一步发现,接受首次IVF/ICSI-ET的不孕症女性中3数律占比21.83%、5数律占比36.15%、7数律占比42.02%,相较3数律,5、7数律居多。

对于IVF/ICSI-ET周期中扳机日的确立国内外尚无明确标准,一般是临床医生根据既往经验并参考B超下双侧卵巢主导卵泡直径、数量及血清平均E2水平来确定注射hCG。因此,受到临床医生主观影响较大,而hCG扳机日的提前或推后对后续获卵率、受精率、可移植胚胎率等指标均有影响。

本研究在常规IVF/ICSI-ET长方案周期中结合了国医大师夏桂成教授的“7、5、3奇数律”学说,发现按数律扳机后临床妊娠率与活产率提高,考虑与可移植胚胎率、2PN率、获卵率改善有关,可移植胚胎率的提升为临床受孕提供了更多的机会。但在“7数律”“5数律”“3数律”不同数律亚组的进一步研究中发现,不同数律亚组按数律扳机对妊娠结局的影响存在差异。“5数律”按数律扳机后获益较其他数律亚组更为显著,其既可以降低Gn天数及Gn总量减轻患者经济负担、缩短治疗时间,又可以同时提高可移植胚胎率、临床妊娠率,改善妊娠结局。“7数律”按数律扳机后可移植胚胎率显著增加,但是临床妊娠率、活产率的提高并不具有显著性差异,考虑是受样本量影响,在后续研究中可进一步扩大样本量,但其Gn天数及Gn总量增加,对患者而言经济负担相应增大。“3数律”按数律扳机后仅观察到受精率升高,对后期胚胎发育进程如2PN率、可移植胚胎率影响并不突出。不同数律亚组与总组结果的差异,可能与样本量、各组样本量比例差异等有关,有待进一步研究。

本研究着眼于IVF/ICSI-ET长方案周期治疗过程中的排卵监测,根据卵泡发育情况调整药物的剂量,直到扳机日,观察在这一过程中卵泡的成熟时间是否存在客观的女性“7、5、3奇数律”这一生殖节律,扳机日是否可以运用数律来进行推导,为优化扳机日判定标准提供依据,从而达到精准治疗的目的,也为评价国医大师夏桂成女性生殖节律理论提供科学依据。通过研究我们发现国医大师夏桂成教授提出的“7、5、3奇数律”适用于IVF/ICSI-ET长方案周期,按“7、5、3奇数律”确定扳机时间,其中，按“7、5数律”扳机可提高可移植胚胎率,“5数律”扳机可升高临床妊娠率与活产率,“3数律”扳机可增加受精率。