自制冠状动脉覆膜支架成功抢救经皮冠状动脉介入治疗中严重冠状动脉穿孔2 例

潘华福

（梧州市红十字会医院心血管内科，梧州 543002）

冠状动脉穿孔（coronary artery perforation，CAP）是经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗中相对少见，但严重的威胁患者生命的并发症，是导致患者死亡的主要原因之一［1-2］。近来，随着复杂PCI 治疗患者增多，CAP 在PCI 治疗中的发生率有增高的趋势，主要与患者的年龄更大，复杂病变［弥漫性病变、钙化病变、偏心病变、慢性闭塞病变（CTO）、分叉病变和严重扭曲病变］增多，一些新的去除斑块技术（切割球囊、斑块旋切或旋磨等）的应用，支架植入后高压扩张，使用亲水涂层和更硬的导丝以及强有力的抗凝和抗血小板治疗有关［1-4］。来自不同地区和中心的文献报道，PCI 治疗中并发CAP 的发生率为0.5%～0.8%［1-4］。对于此类高危患者，需要术者提高警惕，及时发现并进行紧急有效的处理。本文报告2 例应用医用自粘性透明膜自制冠状动脉覆膜支架处理PCI 治疗中并发严重CAP 的经验，以供同道借鉴。

1 病例资料

例1，患者女性，59 岁。因心悸不适2 d 于2017-10-30入院。既往原发性高血压（高血压）病史约3 年。无吸烟史，无糖尿病史。冠状动脉造影示左前降支中段约80%节段性狭窄，予行前降支PCI 治疗。2.5 mm × 15 mm 球囊预扩张后，植入2.75 mm × 24 mm 雷帕霉素涂层支架1 枚，10 atm（1 atm=101.3 kPa）释放支架，3.25 mm × 12 mm 非顺应性球囊支架近端14 atm 后扩张，造影提示支架中段出现造影剂渗漏，呈喷射样进入心包腔（图1-1），考虑CAP。立即予后扩张所用之非顺应性球囊4～5 atm 低压扩张以封堵破口。患者随即出现心包填塞表现，透视下见心包积液征象，予行心包穿刺引流，并静脉注射鱼精蛋白20 mg 以中和肝素的作用。球囊每约15～20 min 负压排空一次约30～60 s，并造影观察穿孔情况。约2.5 h 后，造影发现原破裂部位无造影剂渗漏，提示破口被封堵，但同时发现前降支近端血栓形成。予穿刺右侧股动脉，送入7Fr EBU3.5 指引导管，行血栓抽吸，抽吸后前降支近端血栓消失，支架段未见造影剂渗漏，遂结束手术。术后约3 h，患者又出现血压下降，血性心包积液迅速增多，考虑冠状动脉破口重新破裂。急行冠状动脉造影复查，示前降支原破裂出血处大量造影剂渗漏，呈喷射状，再次球囊低压充盈封堵破口无效。考虑破口较大，需植入冠状动脉覆膜支架。因无成品冠状动脉覆膜支架，遂紧急应用医用自粘性透明敷膜，自制“冠状动脉覆膜支架”。将医用自粘性透明敷膜剪取宽度较拟用支架长度稍短的条块，在3.5 mm× 25 mm 支架上缠绕约2～3 圈后，剪去多余部分，制成“冠状动脉覆膜支架”（图1-2）。为减少球囊-支架交换时间，减少破口出血，采取双指引导管技术，经左股动脉送入另一根7 FrE⁃BU3.5 指引导管到左主干开口，将自制冠状动脉覆膜支架循导丝先行送至指引导管头端，撤出封堵球囊，再将自制冠状动脉覆膜支架送至冠状动脉破口处，以10～12 atm 释放支架，造影示破口被封堵，仍有少量造影剂渗漏，再以3.5 mm × 10 mm 非顺应性球囊14～16 atm 高压扩张，造影示破口完全封堵，无造影剂渗漏（图1-3）。术后第5 天拔除心包引流管，顺利出院，双联抗血小板药物持续1 年，随访至今状况良好。

图1-1 支架植入后，血管穿孔破裂造影图像

图1-2 自制覆膜支架示意

图1-3 植入自制覆膜支架后，穿孔被完全封堵造影图

例2，患者女性，73 岁。因劳力性胸痛半个月于2019-07-07 入院。既往有高血压病史约10 年。无吸烟史，无糖尿病史。冠状动脉造影示左前降支近中段70%～90%狭窄，回旋支中段60%～ 80%狭窄，第2 钝缘支近端80%～90%狭窄。予前降支、回旋支-第2钝缘支PCI治疗。前降支顺利植入3.0 mm×36 mm 雷帕霉素涂层支架1 枚。2.0 mm×15 mm 球囊预扩张回旋支中段-第2 钝缘支近端病变，植入2.5 mm×29 mm 雷帕霉素涂层支架1 枚，6～8 atm 释放，造影示第2 钝缘支近端支架内造影剂外漏，呈喷射样进入心包腔（图2-1）。立即以支架球囊原位4～6 atm 充盈球囊，封堵破口，鱼精蛋白中和肝素。30、60 min后复查造影，破口依旧，仍为喷射状出血，透视发现心包积液征象。遂予剑突下心包穿刺，抽出不凝血约100 mL。考虑破口较大，需植入冠状动脉覆膜支架。因无成品冠状动脉覆膜支架，遂剪取医用自粘性透明敷膜，在2.5 mm × 15 mm 支架上缠绕约2～3 圈后，制成冠状动脉覆膜支架。为减少出血，应用双指引导管技术。经左股动脉送入7 Fr EBU3.5 指引导管，自制冠状动脉覆膜支架循左股动脉指引导管送至冠状动脉破口处，8～10 atm 释放，造影提示造影剂外渗明显减少，再以12～15 atm 高压扩张，造影显示造影剂外渗消失（图2-2）。术后继续服用阿司匹林、氢氯比格雷。术后第5 天拔除心包引流导管，20 d 后顺利出院，双联抗血小板药物持续1 年，随访至目前，情况良好。

图2-1 支架植入后冠状动脉穿孔的造影图像

图2-2 自制覆膜支架植入后，穿孔被完全封堵，渗漏消失的造影图像

2 讨论

CAP 被认为是PCI 治疗中相对少见、但严重威胁患者生命的并发症，住院病死率高达7.4%～15.9%［3-4］。导引导丝所致的穿孔是CAP 的主要原因，使用超硬、亲水性导丝增加穿孔风险。严重CAP 与PCI 治疗中球囊或支架直径过大、扩张压力过高，也与新的技术和设备的应用有关。切割球囊、旋切或旋磨等新器械具有损伤血管、引起CAP的潜在可能，其发生CAP 风险明显高于单纯球囊扩张［4-6］。

1994 年，Ellis 等［1］根据影像学形态特征将CAP 分为3 型：Ⅰ型，造影剂局部呈火山口或溃疡状向血管外突出，局限于冠状动脉外膜下，无外漏，较为常见。Ⅱ型，造影剂渗漏至心肌或心包内，但无喷射状漏出；Ⅲ型，造影剂通过＞1 mm 的破口呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。之后，有研究者进一步将Ⅲ型中造影剂漏入心腔、冠状静脉或其他部位定为Ⅳ型，因为该类穿孔患者的预后与进入心包腔者明显不同，相对较好。

日本学者Fukutomi 等［7］根据影像学上表现将CAP 分为2 型：Ⅰ型，造影剂心外膜染色，但无喷射性外漏；Ⅱ型，造影剂心外膜染色，伴喷射性外漏。其中Ⅰ型又细分为小的心外膜染色（直径小于1 cm）、大的心外膜染色（直径大于1 cm）以及无心外膜染色（术中未发现心外膜染色但出现迟发心包填塞者）3 个亚型。

国际上较多采用Ellis 分型，该分型不仅反映CAP 的临床严重程度，而且有助于指导处理原则。Ⅲ型穿孔，大多因为植入支架过大，球囊扩张压力过高以及斑块去除器械、设备使用有关，常常出现心包填塞、血流动力学不稳等［6］。若发生穿孔、破裂的血管较小或者是慢性闭塞病变，可以设法完全闭塞该血管（使用弹簧圈、自身脂肪组织、自体预凝血液、明胶海绵、凝血酶等）；若血管较粗大，使用覆膜支架封堵穿孔是最好的方法［8］。部分穿孔较大并伴有严重心肌缺血、血流动力学紊乱或经非手术治疗后仍持续出血的患者需要外科急诊手术［3-4］。

但是，现有的聚四氟乙烯（PTFE）冠状动脉覆膜支架如JOSTENT，由于其“三明治”样特殊结构固有的缺陷，其通过性较差，适应性差，不适用于弯曲、相对较小血管的穿孔，其血栓形成率高，后期再狭窄率高。早前有学者报道采用自体静脉制作的冠状动脉覆膜支架［9］，由于取材、制作的不便，未被普遍应用。还有应用冠状动脉球囊膜制作的冠状动脉覆膜支架，由于需要丝线捆扎，脱载风险较高。也有术者模仿聚四氟乙烯覆膜支架结构，在支架平台套一层冠状动脉球囊膜后，再套一枚支架的方法自制成“覆膜支架”，同样存在通过性差，容易脱载的风险。

本文2 例CAP 属于严重的Ellis Ⅲ型穿孔，破裂口较大，并迅速出现了心包压塞的症状。虽经较长时间的球囊封堵，仍未能封堵破口，且由于应用鱼精蛋白逆转了肝素抗凝作用，导致继发冠状动脉血栓形成。由于导管室无成品冠状动脉覆膜支架，我们参考王海昌等介绍的方法，应用医用自粘性透明敷膜在支架平台上制成冠状动脉覆膜支架，成功地封堵破口，避免了外科手术。

抢救经验和体会：（1）必须提高对CAP 的警惕，一旦出现严重CAP，应及时中和肝素作用，逆转抗血小板治疗，但可能导致冠状动脉血栓风险。（2）Ellis Ⅲ型CAP 常常出现心包压塞以及血流动力学不稳等，及时的心包穿刺引流可为下一步抢救治疗赢得时间。（3）延时低压扩张球囊最终难以封闭较大的破口，患者常常难以耐受，且容易继发血栓形成，导致严重心肌缺血并发症。（4）导管室储备冠状动脉覆膜支架有利于手术安全，但多数情况下型号规格不全，且通过性较差。在紧急情况下，医用自粘性透明敷膜自制冠状动脉覆膜支架是有效、可行的措施，可避免、减少急诊外科手术，后期不良心血管事件发生率无明显增加。（5）自制冠状动脉覆膜支架的覆膜应比支架长度稍短，约短2 mm 为宜，缠绕约2～ 3 圈，常需高压扩张以使支架完全展开。（6）应用双导管技术可有助于减少球囊-支架交换时间，减少破口出血，减轻心包填塞［9］。

我们有限的经验证明，应用医用自粘性透明敷膜制作的冠状动脉覆膜支架，取材方便、制作简单易行，医用自粘性透明敷膜主要成分为聚氨酯，对人体无明显不良反应，可根据需要制成大小长度合适的“覆膜支架”，适应性强，并不明显增加支架的刚性，通过性良好，紧急情况下有助于减少对外科手术的需求，近期效果良好，2 例患者按标准双联抗血小板治疗，目前随访情况良好，无心绞痛、心力衰竭等不良事件发生，或可作为严重CAP 的一种应急措施。但例数较少，其应用范围，比如对较大的冠状动脉血管是否有效，有待进一步的探索观察。由于患者不接受冠状动脉造影复查，再狭窄情况无法明确。与所有冠状动脉覆膜支架一样，自制覆膜支架并不适合有重要分支的冠状动脉节段的穿孔。