1047例心包积液患者常见病因及临床特点的分析

王 焕，王 忠

（石河子大学医学院第一附属医院心血管二科，新疆 石河子 832000）

心包积液是一种较常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一。心包积液具有病因复杂、临床表现不典型的特点，这给本病的临床诊断及治疗造成了一定困难，且极大程度地增加了误诊和漏诊的发生率[1]。近年来，人们对心包综合征和心包积液的关注度普遍增加。2015 年欧洲心脏病学会（ESC）心包疾病诊断和管理指南总结了心包综合征的最新研究进展，且一些国外文献已经提出相关的诊治指南，这将为心包综合征和心包积液的临床诊治提供有效的参考依据。心包积液可以从偶然发现发展到危及患者生命安全的紧急情况。引起心包积液的原因很多，大致可分为传染性（特别是发展中国家常见的结核病）和非传染性（恶性肿瘤、全身性炎症性疾病）。心包积液可见于渗出性心包炎及其他非炎症性心包病变。对疑似存在心包积液的患者进行超声心动图检查可观察有无积液，并明确积液的位置和大小，为本病的治疗提供客观依据[2]。本文回顾性收集我院既往3 年来收治的1047 例心包积液患者的临床资料，旨在分析心包积液的常见病因及临床诊治特点。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

登录我院电子病案系统，查阅电子病例，选择2015 年9 月至2019 年4 月在我院首次诊断为心包积液的1047 例住院患者作为研究对象。在这些患者中，有男性589 例，女性458 例；年龄最小的为16 岁，最大的为97 岁，平均年龄为（48.8±3.6）岁。

1.2 方法

对1047 例患者的临床资料进行回顾性分析，了解其确诊方法、临床表现及引起心包积液的病因，并分类归总。本研究收集到的患者的临床表现包括主要症状和阳性体征。统计并记录患者的积液量。按照Weitzman 法[1]将心包积液的积液量分为微少量积液、中等量积液和大量积液。微少量积液：左心室后壁液性暗区的积液量在10 mm 以下；中等量积液：左心室后壁液性暗区的积液量在10 ～19 mm 之间；大量积液：左心室后壁液性暗区的积液量≥20 mm。

1.3 统计学分析

本研究中的所有数据均输入统计学软件SPSS22.0中进行整理及统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对比结果予以t检验；计数资料采用百分比（%）表示，对比结果行χ² 检验，统计结果为P＜0.05 时为差异显著，具有统计学意义；统计结果为P＞0.05 时为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 1047 例心包积液患者的确诊方法

1047 例心包积液患者中，住院期间通过心脏彩超确诊的患者有311 例（29.7%），通过肺部高分辨CT 确诊的患者有68 例（6.5%），通过这两种检查方式确诊的患者有668 例（63.8%）。

2.2 1047 例心包积液患者的主要症状及阳性体征

对1047 例心包积液患者的临床资料进行回顾性分析，发现这些患者均伴有不同程度的呼吸困难、胸闷、胸痛、发热、厌食、水肿及咳嗽等症状，其主要阳性体征包括：气促、心浊音界扩大、心音遥远、颈静脉充盈、紫绀、肝脾大、心包摩擦音、两肺呼吸音粗、双肺湿啰音等。在1047 例心包积液患者中，主诉为呼吸困难的患者占比最高，共有1036 例；主诉为心悸的患者次之，共有792 例；其余还有胸闷712 例、咳嗽565 例、发热544 例、胸痛324 例、纳差230 例，水肿182 例。1047 例心包积液患者的主要阳性体征有：气促913 例、心浊音界扩大791 例、心音遥远725 例、颈静脉充盈276 例、紫绀247 例、肝脾大179 例、心包摩擦音160 例。详见表1。

表1 1047 例心包积液患者的主要症状及阳性体征

2.3 临床检查结果

2.3.1 心包液及胸水检查 本研究中共有109 例患者在住院期间行心包穿刺，并进行了心包液生化检验；有483 例患者因积液量大行抽液治疗并立即将心包液送检，其中有302 例（62.5%）患者考虑是渗出液，有181 例（37.5%）患者考虑是漏出液。

2.3.2 X 线及CT 检查 本研究中所有心包积液患者均完善胸部X 线检查，检查结果提示：心影增大患者有832 例（79.5%），伴胸腔积液患者有631 例（60.2%），其中右侧胸腔积液、双侧胸腔积液、左侧胸腔积液患者分别有215 例（20.5%）、308 例（29.4%）、108 例（10.3%）；胸部CT 检查结果提示：共有736 例患者存在心包积液，其中有443 例（42.3%）患者存在心包膜增厚。

2.3.3 超声心动图及心电图检查 本研究共收集到了979 份心脏彩超报告，其中有241 份（24.6%）报告提示大量心包积液（积液量＞500 mL），217 份（22.2%）报告提示中等量心包积液（积液量为100 ～500 mL），521份（53.2%）报告提示微少量心包积液（积液量＜100 mL）。1047 例心包积液患者的临床检查结果见表2。

表2 心包积液患者的临床检查结果

2.4 病因分布特点

本研究发现，心包积液的病因构成依次为：恶性肿瘤、结核性心包炎、心力衰竭、血液系统疾病、感染、免疫系统疾病、甲状腺功能减退（甲减）。

2.4.1 不同性别患者的病因构成 1047 例心包积液患者，女性患者中原发疾病为免疫系统疾病、甲减患者的占比明显高于男性患者（P＜0.05），原发疾病为结核病患者的占比明显低于男性患者（P＜0.01）。

2.4.2 不同年龄患者的病因构成 根据2021 年世界卫生组织（WHO）发布的最新年龄分层，本研究将1047例心包积液患者分为青年组（18 ～44 岁）209 例、中年组（45 ～59 岁）312 例、年轻老人组（60 ～74 岁）249 例和老年人组（75 岁以上）277 例，按照不同年龄组将引起心包积液的前8 位病因进行比较，发现青年组、中年组、年轻老人组和老年人组肿瘤性、心力衰竭性、不明原因性心包积液的发生率相比差异显著（P＜0.01）。不同性别、年龄心包积液患者的病因构成见表3。

表3 不同性别、年龄心包积液患者的病因构成[例（%）]

2.4.3 多病因构成分析 73.1% 的不明原因性心包积液患者合并心力衰竭。类似的，感染和低蛋白血症在血液系统疾病性心包积液患者中的发生率较高，分别为76.7%、60.0%。原发病为心力衰竭的心包积液患者中，感染患者的占比最高，达75.1%；感染性心包积液患者中，合并低蛋白血症者达71.4%。在甲减性心包积液患者中，合并心力衰竭者达71.4%。1047 例心包积液患者多病因的病因构成见表4。

表4 多病因的病因构成分析[例（%）]

3 讨论

本研究中，恶性肿瘤、结核病、心力衰竭、免疫系统疾病、甲减、血液系统疾病和感染是引起心包积液的常见原发疾病。研究表明，在心包积液的病因中，恶性心包积液占比为12% ～23%[3]。文献报道，心包积液是少数恶性肿瘤患者的首发症状，如不及时救治，可迅速发生心脏压塞，进一步引发血流动力学不稳定，严重时可导致患者死亡[4]。国外有研究指出，为明确病因诊断，需要临床医生及时对心包积液患者行超声引导下心包穿刺术，留取符合检测要求的心包液进行生化检验，此项操作引起的并发症较低；而在一些特殊情况下，临床医生需要对患者进行盲穿抽液，由此引发的致命性并发症的发生率高达20.9%[5]。由此可以看出，在临床实践中要获取满足诊断要求的心包液标本，需要临床医生不断夯实理论知识储备，同时不断增强实践操作技能。本研究中，肿瘤性心包积液占心包积液病因的第一位。从致死率方面来看，恶性心包积液的致死率居于首位。因此，恶性心包积液的诊断和治疗越来越受到重视。本研究在排除恶性心包积液后，发现由结核病引发的心包积液所占的比率较高，达21.3%。新疆是结核病的高发地区，近年来石河子地区的医疗卫生条件不断改善，三级医疗卫生体系不断完善，从社区卫生服务站到大型三甲医院均在积极开展结核病防治工作，结核的发病率较早年有所下降。虽然新的诊断技术提高了结核病的诊断率，但仍需要做大量工作才能实现战胜结核病的战略目标[6]。临床上常可见由结核性心包炎造成的心包积液，其典型的胸痛表现并不明显，临床医生缺乏对这种疾病的诊断警惕性[7]。本研究中，多数结核病患者收住我院感染性疾病科进行专科治疗，专科医生在入院采集病史及后续住院期间多次询问患者的发热情况，包括询问其最高发热温度、最低发热温度、口服退热药品的名称及用法用量等，并大致推断热型。在院期间多次完善X 线片检查，密切追踪患者疾病的演变，若发现心包积液征象，首先要考虑否是为结核性心包炎。本研究中针对心力衰竭引起的心包积液，我们发现患者常存在感染等诱发因素，但此类患者心包积液量往往较少。在行常规抗心力衰竭治疗后，随着感染逐步得到控制，患者的临床表现也会得到改善，积液会逐渐被吸收，但患者尤其是老年患者的病情易复发。本研究中有不少血液系统疾病性心包积液患者，而血液系统疾病类型主要为血液系统恶性肿瘤。回顾此类患者住院期间的诊治经过，不难发现其常有夜间发热、多重感染、严重低蛋白血症等表现，通常预后不佳。血液系统恶性肿瘤患者的原发病具有消耗特性，且存在化疗药物损害及肠内肠外营养不能及时补充等情况，因此其心包积液的发生率较高。既往有研究表明，发达国家和发展中国家在心包积液的首要病因上完全不同[8-9]。恶性肿瘤、结核性心包炎、非特异性心包积液、免疫系统疾病和心力衰竭是心包积液病因构成的前五位，这与本研究结果大致相同[10-11]。对于甲减引起的心包积液，其严重程度取决于心包囊内积液的速度，即使在短时间内出现少量积液也会引起心包腔内高压，从而导致患者的血流动力学不稳定，最终可出现心脏压塞症状。甲减的发生可使心包膜有足够的时间伸展及容纳液体，因此甲减性心包积液患者症状的出现往往需要数周到数月的时间，这使得心脏压塞成为甲减的罕见表现[12]。心包积液常出现在甲减晚期，这或许解释了本研究中仅有11 例甲减患者在住院期间发现心包积液。

本研究还发现，因性别不同，心包积液的病因构成亦有所区别。女性患者中，免疫系统疾病、甲减导致心包积液的比例较男性多；另一方面，在男性患者中慢性肾脏病性心包积液和结核性心包炎较为多见。这或许提示临床医生在临床实践中若发现年轻女性患者存在心包积液，在排除常见的心包积液病因后，可倾向性地考虑患者是否有免疫系统疾病和甲减的可能，而男性心包积液患者或许可更加细致地鉴别恶性肿瘤和结核性心包炎。尚未明确病因的心包积液患者随着年龄的增长其心包积液的发病率显著升高。导致心包积液病因不明的原因可能是：1）部分心包积液患者的临床表现及检查结果缺乏特异性，且心包积液量较少，无法进行心包穿刺明确诊断；2）考虑到医患关系比较紧张，临床医生为尽可能避免医疗事故的发生，对于心包穿刺指征把握十分严格；3）我院心包活检技术开展于2015 年至2019 年间，尚未完全成熟，导致较多疾病在诊断上存在一定困难。此外，甲减和感染导致的心包积液患者随年龄的增长有增加的趋势，这可能与老年患者多患有急慢性心力衰竭、肺气肿、慢性支气管炎等心肺常见疾病以及感染的发病率增加有关。因此，临床医生在老年（75 岁以上）心包积液的治疗上，应尽可能多地对患者的心肺疾病进行全面的治疗。最后，本研究还发现有85.9% 的心包积液患者除存在主要病因外，还合并有其他疾病表现，这些疾病表现可能直接或间接地参与了心包积液的发生发展。对于恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病和心力衰竭患者来说，感染是最为重要的推动心包积液发生发展的因素或诱因。未明确诊断的心包积液患者多存在心力衰竭，而低蛋白血症是感染所致心包积液患者最为重要的诱因。因此，临床医生在临床实践中为了收到良好疗效，必须全面、系统地对心包积液患者进行诊治。

心包积液的主要病因是恶性肿瘤、结核性心包炎、心力衰竭及甲减等，临床医生若发现积液量为中、大量，首先要排除恶性肿瘤的可能，再结合患者的临床表现、检查结果等寻找其他病因。综上所述，临床实践中应多关注心包积液患者的原发疾病、临床表现、积液量、积液性质等，从而对患者进行及时、全面的诊断和治疗。