两种不同介入策略对急性非ST 段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者左心室扭转的影响△

徐茂椿，沈 燕，陆纪德，王 璐，贾照英，袁晓菲，刘 淼

（1.上海市浦东新区公利医院心内科，上海 200135；2.上海市浦东新区公利医院心脏超声科，上海 200135）

70%的老年急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者冠状动脉造影结果表现为多支血管病变［1］。2020 年欧洲非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者治疗指南指出，伴有多血管病变的患者可考虑行完全血运重建（complete revascularization，CR），并建议初次经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗期间，可在冠状动脉内血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）指导下行非罪犯NSTE-ACS 病变的血运重建［2］。临床实际操作中，对于多支血管病变的介入策略选择仍然存在不确定性，虽然部分研究结果提示CR 对于远期预后有更多的获益，但对术后左心室功能改善情况没有深入的研究［3-6］。收缩期的扭转运动在左心室收缩功能中起了非常重要的作用。测量左心室扭转功能的改变能较左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）更早地判断左心室收缩功能的改变［7］。本研究运用二维斑点追踪成像（two-dimen⁃sional speckle tracking imaging，2D-STI）技术观察两种不同策略治疗合并多支血管病变的急性NSTEMI 患者的左心室心肌扭转运动的特点，旨在为该类患者的血运重建策略选择提供更多的循证依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017 年11 月至2019 年11 月上海市浦东新区公利医院心内科确诊的急性NSTEMI 患者，经GRACE 评分＞140 分后，采用早期介入治疗。经冠状动脉造影明确多支血管病变后，随机分为：（1）CR组（n=51），其中男29 例，女22 例，年龄51～80 岁；（2）部分血运重建组（incomplete coronary revascu⁃larization，IR）组（n=52），其中男31 例，女21 例，年龄50～78岁。入选标准：（1）NSTEMI诊断标准参照中国不稳定型心绞痛和NSTEMI 诊断与治疗指南；（2）“多支血管病变”定义为至少2 根不同冠状动脉存在≥70%狭窄病变；（3）能获得较清晰的左心室短轴观基底段、中间段及心尖段切面图像。排除标准：（1）合并严重瓣膜病变；（2）慢性闭塞病变；（3）心房颤动；（4）患者选择冠状动脉旁路移植术；（5）合并心源性休克及机械并发症；（6）既往存在心肌梗死病史或冠状动脉支架植入术史。所有患者均签署知情同意书，获得公利医院伦理审批通过，审批号为（2017）公利医院伦审字第glll-038号。

1.2 介入程序、定义和临床随访

NSTEMI 合并多支血管病变患者按照1∶1 随机分配在CR 或IR 组。根据年龄、心率、收缩压、Killip 分级、心脏骤停、ST 段偏移、血清肌酐浓度、心脏生物标记数据，计算GRACE 风险评分。所有患者均为首次心肌梗死和首次PCI 治疗。所有患者在入院后4（2.5～9.7）h 行PCI 治疗。所有患者术后长期服用双联抗血小板治疗，于3 个月及1 年行临床随访。术后1 年复查冠状动脉造影。

1.3 图像采集

在到达急救室后1.5（0.8～3.2）h 进行超声心动图检查。使用Philips iE 33 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1 探头频率1～5 MHz，帧频60～80 帧/s。于左心室长轴测量左心房内径、左心室舒张末期内径（LVIDd）及左心室收缩末期内径（LVIDs），采用双平面Simpson′s 公式计算LVEF。应用2D-STI 技术于胸骨旁短轴观采集3 个水平图像，尽可能使室壁短轴观呈圆形。基底水平观采集标准为清晰显示二尖瓣的两个瓣叶；心尖水平观采集标准为乳头肌消失，靠近心尖部。每个指标获取3 个连续心动周期的值，并存储在硬盘上进行离线分析。手术后，在再灌注干预后3 个月及1 年均于静息状态下进行超声复查。

1.4 图像分析

进入Qlab 9.0 软件的CMQ 功能进行分析。于左心室基底段、心尖段短轴确定切面中心，软件自动选择心肌中稳定的斑点，并在整个心动周期中逐帧追踪这些斑点，自动生成左心室心尖和基底旋转角度-时间曲线，根据主动脉瓣关闭点（AVC）获取各个节段收缩末基底和心尖部旋转角度峰值。根据整体＝心尖部－心底部，计算出左心室整体的净扭转峰值，单位为°，正常值范围在10.5～20.5°［8］，以上所有测值均取3 个心动周期平均值，时间参数均采用心率标化。脱机分析具一定主观性，为避免结果偏倚，采用双人双盲及单人前后对照测量，以减少偏倚。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料用（）表示，非正态分布的计量资料用［M（P25～P75）］表示，计数资料用［n（%）］表示。计量资料呈正态分布且符合方差齐性者采用独立样本t检验，多组间使用方差分析，非正态分布计量数据检验使用非参数检验；计数资料采用卡方（χ2）检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床和经皮冠状动脉介入治疗资料比较

在纳入的103 例患者中，CR 组4 例未能CR 成功，IR 组2 例PCI 治疗失败，1 例随访失败。两组各有1 例未能完成随访超声检查，故共有94 例完成了研究，CR组46例，IR组48例。两组患者年龄、心率、静息时血压，原发性高血压（高血压）、糖尿病和肾功能不全发病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗最多的冠状动脉血管为左前降支动脉。与IR 组患者相比，CR 组患者在左侧冠状动脉治疗后更有可能行右冠状动脉介入治疗。在所有行CR 的患者中，非主因病变最常见的位置为右冠状动脉（41%），其次为回旋区（31%）和左前降区（26%）。两组患者术后急性肾损伤和出血的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后成功率和术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CR 组与IR 组患者临床和冠状动脉介入治疗资料比较，详见表1。

表1 CR 组与IR 组患者临床和冠状动脉介入治疗资料比较 ［n（%），］

表1 CR 组与IR 组患者临床和冠状动脉介入治疗资料比较 ［n（%），］

注：TIMI=心肌梗死溶栓试验；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 血运重建前后两组患者左心室扭转及收缩功能指标比较

再灌注术前，两组患者左心室各节段收缩末期旋转峰值及净扭转峰值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1 周，CR 组患者基底段旋转角度峰值较术前有增加，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 个月，两组患者心尖段旋转角度峰值均较术前明显增加，差异有统计学意义（均P<0.01）；而仅在CR组患者，基底段旋转角度峰值较术前增加，差异有统计学意义（P<0.01）。术后1年，与IR 组患者比较，CR 组患者各个节段旋转角度峰值均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。血运重建前后两组患者左心室扭转及收缩功能指标比较，见表2，图1。

图1 CR 组1 例特征性患者的2D-STI 基底部短轴切面超声心动图图像（a 图：术前基底部旋转峰值为正值；b 图：再灌注术后基底部旋转恢复至负值）

表2 血运重建前后两组患者左心室扭转及收缩功能指标比较 ［］

表2 血运重建前后两组患者左心室扭转及收缩功能指标比较 ［］

注：与术前比较，*P<0.01，1）*P<0.01

2.3 两组患者临床及造影随访结果

术后3 个月及1 年的临床随访，CR 组主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）发生率，再次血运重建率及再次全因入院率均低于IR 组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组患者1 年后复查冠状动脉造影观察靶血管再狭窄情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表3。

3 讨论

NSEMI 患者中，55%合并有多支血管病变。因此，临床医生经常面临的问题是，是只治疗“罪犯病变”血管，还是进行更广泛的血运重建，国际上仍然存在争议［9］。对于“罪犯血管”的判断，NSTEMI 不如STEMI 那么“一目了然”。介入医师术中经过主观判断后行单支“罪犯血管”的IR 治疗后，仍有较多患者存在心肌缺血或心功能不全的症状。因此，临床医师更注重观察介入策略对患者心脏收缩功能学的疗效判断。到目前为止，介入治疗患者的预后分层仍然是通过常规超声心动图指标如左心室体积和LVEF 来评估的。然而，这些指标是依赖于负荷的，并不能全面地反映左心室收缩功能。LVEF 是否有足够的敏感性来检测左心室收缩功能，以可靠地确定PCI 治疗的疗效，一直受到质疑［10］。

斑点追踪检测左心室扭转相较传统的心脏超声有诸多优点，它不受容量负荷的影响，也没有角度依赖性，并且与LVEF有较强的相关性。在以往的基础和临床研究中，对心肌梗死及心力衰竭患者的左心室扭转功能改变进行了观察，证实了任何部分的螺旋肌纤维损伤都会影响扭转功能［7，11-13］。但是再灌注对扭转功能影响的研究较少，冠状动脉介入策略对左心室扭转影的资料更为有限。本研究是第一个通过斑点追踪评估不同冠状动脉血运重建策略对NSTEMI 合并多支血管患者左心室各节段旋转及扭转功能的临床研究。

本研究结果观察到两种血运重建策略都能使NSTEMI 合并多支血管病变患者的左心室整体的净扭转峰值增加，进而左心室扭转得到改善，但两种血运重建策略对左心室扭转改变的特点不同。IR 组患者仅于3 个月后改善了心尖部旋转，而基底部旋转在整个随访过程中，与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CR 组患者于血运重建术后1 周起，基底部的旋转功能就由原先的（-2.8±1.9）°升至（-4.8±3.2）°，虽然与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），但是已经体现出CR 的优势。随访1 年后，CR 组的心尖部、基底部旋转，净扭转和射血功能，均较IR 组明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。研究过程中，本研究还观察到部分患者于术前急诊室行组织多普勒发现基底部呈现逆时针反向运动，经早期CR 后，基底部扭转方向完全恢复，见图1。各项指标也随着时间的延长有明显的改善。以上结果均表明了扭转是左心室的整体属性，左心室基底部旋转是多支血管病变受影响最大的参数，对扭转变化起了重要的作用。

产生以上结果，我们考虑可能存在以下原因：第一，在以往犬制造的不同部位心脏缺血模型中，观察到前壁缺血仅仅减少前壁旋转，后壁缺血可以减少心外膜下后壁和前壁旋转［15］。本研究中的确发现，在CR 组患者中，非主因病变最常见的位置为右冠状动脉（41%），其次为回旋区（31%）和左前降区（26%）。因此，我们认为那些优势的右冠状动脉或回旋支非“罪犯血管”，如存在大于70%狭窄的病变可能会影响心内、外膜下心肌血供，同时伴随多螺旋纤维血供的损害，继而影响了整体扭转功能。第二，在本研究的前期准备中，参阅的文献中曾指出室间隔在心脏收缩做功时起到了中心作用，下壁对室间隔扭转及收缩有重要的辅助作用［14］。因此，本研究小组的术者在行CR时，尽可能地将左右两侧冠状动脉血管病变，采用相对“对称”性的手术，以确保前降支与后降支所分布的间隔支血供得到改善。在后续随访过程中，确实观察到较多患者的室间隔基底段旋转和净扭转都有显著的改善。

综上所述，本研究通过对两种不同策略术后左心室扭转的观察，明确了CR 较IR 对左心室收缩功能的改善更为有利。同时，本研究也存在自身的缺陷，STI 技术本身就存在一定的局限性，如通过平面运动，可能会导致扭转测量误差。有一定数量的患者由于在急诊室不能采集清晰的切面，无法可靠地进行STI 而被排除在外，因此这种选择误差不可避免。另外，在多支血管病变患者中，本研究排除了完全闭塞性病变（CTO）的患者，这也可能对最终的研究结果产生一定的影响。

我们希望在今后的研究中更进一步深入观察该类患者的室间隔扭转情况，以明确说明基底部改善的机制。