高海拔地区冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉病变的相关因素

侯海文，陈田风，郗汇聪，田承亮

（1.青海省心脑血管病专科医院冠心病一科，西宁 810012；2.青海省心脑血管病医院呼吸科，西宁 810012）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指由冠状动脉粥样硬化病变导致冠状动脉管腔狭窄或阻塞进而出现心肌缺血、缺氧的一种心血管疾病，对患者的生命健康和生活质量造成严重影响［1］。近些年，随着经济的不断发展和生活水平的不断提高，高海拔地区冠心病的发病率也呈明显升高趋势［2］。目前，临床流行病学已证实影响冠心病的因素较多，其中最常见的因素有性别、年龄、原发性高血压（高血压）、吸烟史等，但高原地区由于寒冷、缺氧等特殊环境和高脂饮食的特殊饮食习惯，冠心病的危险因素可能与平原地区存在一定差异［3］。但目前针对高原地区冠心病患者发病因素的研究较少。本研究主要对高原地区冠心病患者的危险因素及影响冠状动脉病变程度的相关因素进行探讨，旨在为高原地区冠心病的防治工作提供一定的理论依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月至2019 年8 月因胸痛在青海省心脑血管病专科医院住院治疗并行冠状动脉造影检查的患者516 例为研究对象，其中男性患者278 例，女性患者238 例，患者年龄为（62.46±2.78）岁。根据冠状动脉造影检查结果将患者分为冠心病组（n=304）和非冠心病组（n=212）。进一步采用Gensini 评分对冠状动脉病变程度进行分级，将冠心病组患者分为低分组（n=156）、中分组（n=86）和高分组（n=62）。本研究均经患者或家属知情和签署同意书，并经医院伦理委员会批准。入选标准：（1）患者长期居住青海、西藏等高海拔地区；（2）患者冠状动脉造影检查均由同一组手术经验丰富的医师完成，冠心病诊断参考《内科学》（第7版）中的相关诊断标准。排除标准：（1）急性心力衰竭合并血流动力学不稳定的患者；（1）合并冠状动脉畸形、大动脉炎或动脉夹层的患者；（1）既往行冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术的患者。

1.2 一般资料收集

通过患者病历系统收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、民族、冠心病家族史、身高、体质量、既往史（糖尿病史和高血压病史）、吸烟史等，并计算体质量指数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高2（m2）。

1.3 生化指标检查方法

患者入院次日清晨空腹抽取静脉血5 mL，采用PUZS-300X全自动生化分析仪对标本进行检测，应用电化学分析法和酶联免疫吸附法检测血清中三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein choles⁃terol，HDL-C）、载脂蛋白A、载脂蛋白B 和空腹血糖浓度等指标。

1.4 冠状动脉造影与Gensini 评分

采用Gensini 评分［4］对患者的冠状动脉病变程度进行评定，评分内容：（1）根据狭窄程度计分，<25%计为1 分，25%～49%计为2 分，50%～74%计为4 分，75%～99%计为8 分，100%计为16 分；（2）根据分支病变确定系数，左主干×5，左前降支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支远段×1；第一对角支、第二对角支、左回旋支各段、后侧支、右冠状动脉各段均×1；（3）多支病变各部位评分之和为总评分。根据Gensini 评分对冠状动脉病变程度进行分级，低分组的Gensini 评分<41 分，中分组的Gensini 评分为41～64 分，高分组的Gensini评分≥64 分。

1.5 统计学分析

将所得数据采用SPSS 20.0 统计软件进行处理。计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

冠心病组男性患者比例、吸烟史、合并高血压、空腹血糖浓度、LDL-C 浓度明显高于非冠心病组患者，HDL-C 及载脂蛋白A 浓度明显低于非冠心病组患者，差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者年龄、合并糖尿病、民族、BMI、血氧饱和度、载脂蛋白B 和TG 浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较 ［n（%），］

表1 两组患者一般临床资料比较 ［n（%），］

2.2 影响冠心病的多因素分析结果

将单因素分析中具有统计学意义的项目纳入Logistic 回归分析，结果发现合并高血压、高空腹血糖浓度和LDL-C 浓度属于冠心病的独立危险因素，HDL-C、载脂蛋白A 属于冠心病的保护因素，详见表2。

表2 影响冠心病的多因素分析结果

2.3 三组冠心病患者的一般临床资料比较

根据冠心病Gensini 评分高低将冠心病组患者分为低分组、中分组和高分组，方差分析结果显示，3 组患者年龄、空腹血糖浓度、LDL-C 浓度和HDL-C 浓度比较，差异有统计学意义（P<0.01）；其中高分组年龄、空腹血糖浓度和LDL-C浓度明显高于中分组和低分组，差异有统计学意义（P<0.05）；中分组年龄、空腹血糖浓度和LDL-C 浓度明显高于低分组，差异有统计学意义（P<0.05）；高分组和中分组HDL-C 浓度明显低于低分组，差异有统计学意义（P<0.05）；高分组HDL-C 浓度明显低于中分组，差异有统计学意义（P<0.05）；3 组患者性别、合并糖尿病、民族、BMI、吸烟史、冠心病家族史、血氧饱和度、载脂蛋白B 浓度、血氧饱和度和TG浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；详见表3。

表3 3 组不同冠状动脉病变程度冠心病患者的一般临床资料比较 ［n（%），］

表3 3 组不同冠状动脉病变程度冠心病患者的一般临床资料比较 ［n（%），］

注：与低分组比较，*P<0.05；与中分组比较，1）*P<0.05

2.4 影响冠状动脉病变程度的多因素分析

将年龄、空腹血糖浓度、LDL-C 和HDL-C 纳入Logistic 回归分析，结果发现年龄、高空腹血糖浓度和LDL-C 浓度属于冠状动脉病变程度的独立危险因素，HDL-C 属于冠状动脉病变程度的保护因素，详见表4。

表4 影响冠状动脉病变程度的多因素分析结果

3 讨论

冠心病是临床最常见的一种心血管疾病，随着人口老龄化的不断加剧和生活方式的改变，冠心病的发病率也呈明显升高趋势。但与平原地区相比较，高海拔地区冠心病的发病率和病死率均明显低于平原地区［5］。冠心病是由多种致病因素引起的一种慢性心血管疾病，目前多数研究已证实性别、年龄、高血压、吸烟史、高血脂、糖耐量异常等因素是冠心病的独立危险因素，但不同地区由于饮食、环境、文化等方面差异，导致不同地区的危险因素也各有差异［6］。高原地区特别是海拔在4 000 m以上，因高海拔影响该地区的环境，以高寒、低氧为主，低氧环境会增加当地人群糖尿病、高血压和血脂紊乱等疾病的发生率，同时高寒环境使当地居民形成了高脂、高盐和高热量的饮食形式［7］，相关研究显示，高海拔地区冠心病患者的发病年龄低于平原地区，但患者合并高血压、高血脂的比例明显高于平原地区患者［8］，因此，高原地区冠心病的发病率可能与饮食和环境因素有关，但目前有关该方面的研究报道较少。本研究主要探讨在高原环境下影响冠心病以及冠状动脉病变程度的相关因素，为临床防治高原地区冠心病提供一定的依据。

本研究结果显示，冠心病组患者男性、吸烟史、合并高血压比例等指标均明显高于非冠心病组患者，而载脂蛋白A 浓度均明显低于非冠心病组患者，差异有统计学意义（P<0.01）。高原地区居民因寒冷环境进食大量高盐食物，导致高血压发生率明显高于平原地区居民，高血压患者由于动脉血管长期承受较大压力致使血管内皮损伤，血管内皮损伤会促使冠状动脉发生粥样硬化，增加冠心病的发生风险［9-10］。吸烟是诱发冠心病的常见因素，香烟中的尼古丁会增加患者的血液黏度和刺激血管运动中枢，致使心率增快和血压升高；同时，吸烟还会刺激肾上腺素导致血管内活性物质增多而损伤血管内皮，促进冠状动脉粥样硬化［11］。既往临床研究认为女性体内的雌激素对心脏具有保护作用，能够促进血管自我修复，从而减少动脉粥样硬化的形成，因此，女性患者冠心病发病率低于男性患者。但经Logistic 回归分析发现吸烟史和性别均不是影响高原地区冠心病的独立危险因素，与刘相波［12］研究结果相似。载脂蛋白A主要由小肠和肝脏合成，通过激活卵磷脂-胆固醇酰基转移酶来酯化游离胆固醇和促进胆固醇向肝内发生转移，最后使其降解而排出体外，进而降低高脂血症和动脉粥样硬化发生的风险［13］。本结果发现载脂蛋白A属于高原地区冠心病的保护因素。

本研究结果发现，LDL-C 不仅是冠心病发生的独立危险因素，还是影响冠状动脉病变程度的独立危险因素，即随着LDL-C 浓度的不断升高，患者冠状动脉病变的程度也明显加重，而HDL-C属于冠心病和冠状动脉病变程度的保护因素。LDL-C 是胆固醇的主要载体，LDL-C 通过脂质堆积和氧化形成氧化的低密度脂蛋白（OX-LDL），后者可直接损害冠状动脉的血管内皮，同时氧化的低密度脂蛋白还可沉积于受损的血管内皮而形成泡沫细胞，而泡沫细胞大量堆积后形成斑块，最后导致冠状动脉粥样硬化［14-15］。HDL-C 是胆固醇的逆向转运载体，可将体内胆固醇转运至肝脏内进行降解和排出体外，减少体内胆固醇的堆积而减少高脂血症的发生；HDL-C 还可抑制LDL-C 氧化成氧化的低密度脂蛋白，并减少血管内皮细胞对氧化的低密度脂蛋白的摄取进而降低血管内皮细胞的损伤程度［16］。

本研究发现，年龄越大，冠心病患者的冠状动脉病变程度越重（P<0.01），年龄属于冠状动脉病变程度的独立危险因素，其原因可能为高原地区居民长期处于慢性缺氧的环境中致使机体内炎症反应和氧化应激反应明显增强，过强的炎症反应和氧化应激反应会形成正反馈作用，致使冠状动脉血管内皮严重老化［17-18］。在高原低氧的环境下，冠心病患者随年龄的增长其动脉血管内皮的损伤程度更加严重，动脉管壁更易发生血小板聚集和形成动脉粥样斑块，患者的冠状动脉病变程度更加严重。此外，研究发现空腹血糖浓度长期升高的冠心病患者机体内低密度脂蛋白中的载脂蛋白B 会与葡萄糖结合并形成氨基化产物，伴有氨基化产物的蛋白质利用其反应性羰基与其他脂蛋白结合形成的糖基化终末产物沉积于血管壁，引起血管内皮功能障碍、血管壁通透性增高以及血管壁增厚，进而促进动脉粥样硬化的发生和发展［19］。

本研究尚有不足之处，例如对研究对象的冠状动脉病变程度的划分只采用Gensini 评分而未行SYNTAX 积分进行比较，可能会导致冠状动脉病变程度分级出现误差而影响统计结果；由于所选患者较多且患者发病情况复杂，未将可能影响高原地区冠心病冠状动脉病变的其他因素，例如血红蛋白、精神异常、经济条件等纳入研究中，致使研究结果不全面。在今后研究中应进一步划分冠状动脉病变程度和扩大研究范围，以提高研究结果的准确率和完整性。

综上所述，高海拔地区合并高血压、空腹血糖浓度增高、LDL-C 浓度增高属于冠心病的独立危险因素，而HDL-C、载脂蛋白A 属于冠心病的保护因素。在高原地区，伴随年龄的增大、空腹血糖浓度增高和LDL-C 浓度增高是冠心病患者冠状动脉病变程度加重的危险因素，而HDL-C 是高海拔地区冠心病患者冠状动脉病变程度的保护因素。临床应采取针对性措施对高原地区的相关危险因素进行干预，以减少高原地区冠心病的发生和降低冠状动脉的病变程度。