实施C-DRG模式质控制度对中医病案首页质量的影响

黄小冰

（北京中医药大学深圳医院， 广东 深圳 518017）

住院病案首页是住院病案信息的浓缩，是医院各种统计报表的原始资料，是综合评价医疗工作质量、制定工作计划、发展规划的重要依据。其在临床研究、医院管理、医疗纠纷及医疗付款等方面被广泛利用[1]。因此，确保病案首页原始数据采集的完整性、真实性和及时性是提高信息质量的关键。

DRGs 分组基础来自住院病案首页，如果信息填写不规范，会影响DRGs 分组，进而影响医院的管理工作[2]，制定首页质控方案，能够为本院的医疗管理工作提供新的管理模式，提高病案填写质量，确保付费服务的准确、全面[3]。本次研究选择2019年1月至2019年12月在本院实施C-DRG 首页质控制度前后共计19525 份中医病案首页进行了对比分析工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究选择了2019年1月至2019年6月在本院实施C-DRG 模式质控制度前的中医病案首页共计9335 份作为对照组，同时选择了2019年7月至2019年12月实施CDRG 模式质控制度后的中医病案首页10190 份作为观察组，并对两组中医病案首页质量按质控标准进行评价。

1.2 方法

对照组未进行首页质控制度，观察组则实施C-DRG 模式质控制度，根据国家中医药管理局印发的中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）、中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）[5]，结合我院的实际情况，具体措施如下：①.根据《住院病案首页数据质量评分标准》，检查项目包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四大部分，首先进行首页电子化质控，病案管理系统自动审核首页每一个填项，进行逻辑判断，针对可能出现的逻辑判断错误或填项缺陷，系统对病案首页的信息进行逻辑校正和非空项校验，根据自动校验内容，系统会发送到相关科室进行提醒；②设置C-DRG 专员总质控制度，科室安排专人每天负责病案首页审核工作，逐份检查首页内容是否漏填，填写内容是否错误，项目与项目之间是否有逻辑错误以及疾病和手术诊断的正确性和主次选择是否符合要求等，重点对未入组的首页进行再次审核，审核内容包括住院期间的诊断信息与手术操作信息是否匹配，手术信息与病理诊断是否符合，签字信息等等进行"一对一"的审核并校正；③针对实施C-DRG 后改造的病案首页填写规则、首页主要诊断和主要手术操作选择等内容进行院级培训以及下科室培训，保证培训范围全覆盖；④组织科室编码员参加C-DRG 专项培训，定期外出参加学习，以提升编码业务能力；⑤设置总编码员制度，定期对科内的疑难病历、疑难编码进行复核、讨论，以提高编码正确率；⑥每月将质控的首页内容设置奖罚制度，落实整改措施，并针对奖罚的原因进行查找、公示，每个季度生成医疗简报并提出整改措施监督临床科室执行，确保质控工作落实到位。

1.3 观察指标

通过对中医病案首页实施C-DRG 模式质控制度前后的病案首页质量情况进行统计，了解实施C-DRG 模式质控制度后的病案首页填写质量变化情况，并对两组数据信息的完整性和准确性进行汇总统计。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 22.0 统计软件进行处理，计数资料用次数（n）表示，采用χ2检验分析实施C-DRG 模式质控制度前后中医病案首页的错误率（%）是否有差别。

2 结果

2.1 两组中医病案首页信息准确性情况分析

观察组统计资料显示中医病案首页各项填项错误率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），只有主要诊断及主要手术操作的选择和填写有错误这一个缺陷在实施CDRG 模式质控制度前后比较差异无统计学意义（P>0.05），详细数据见表1 所示。

表1 两组统计资料中医病案首页错误率情况

2.2 两组中医病案首页信息完整性情况分析

观察组首页完整率66.53%高于对照组的64.40%，差异有统计学意义（P<0.05），表明病案首页填写完整性有提升，详细数据见表2 所示。

表2 两组中医病案首页信息完整情况分析

3 讨论

首先，实施C-DRG 模式质控制度以来，中医病案首页填写的错误率有明显下降，通过系统设置逻辑审核和非空项校验的规则，能从数据产生源头抓起，大大减少婚姻、身份证号等填写错误，与谢有勉等[4]的研究结果一致[6]；对临床科室进行病案首页填写规则、首页主要诊断和主要手术操作选择等培训，能提高医生对入院病情、病例分型、离院方式等指标的理解，有效地降低错误率[7]；组织临床医生和编码人员参加专项培训，对科内的疑难病历、疑难编码进行复核、讨论，有助于控制诊断名称填写不规范和提高主要诊断和主要手术操作选择正确率。同时落实病案奖罚制度，合理的有奖有罚，有助于提高医师对病案首页填写质量的重视；定期发布医疗简报，总结病案首页出现的问题，能有效推动病案首页质量持续改进[8]。

其次，主要诊断及主要手术操作的选择和填写的错误率下降不明显，与临床医生对主要诊断及主要手术操作的选择思路与编码规则不一致相关。当临床医师填写不当时，编码人员应与临床医师积极交流，根据主要诊断选择原则予以修正[9]。临床医师、质控医师、编码员、信息人员充分合作和沟通，同时掌握书写原则，才能避免病案首页主要诊断缺陷，为医院的医疗评价和医保支付提供正确的数据来源[10]。

此次研究结果提示，观察组统计资料显示中医病案首页各项填项错误率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），只有主要诊断及主要手术操作的选择和填写有错误这一个缺陷在实施C-DRG 模式质控制度前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组首页完整率66.53%高于对照组的64.40%，差异有统计学意义（P<0.05），表明病案首页填写完整性有提升。观察组首页完整率66.53%高于对照组的64.40%，差异有统计学意义（P<0.05），表明病案首页填写完整性有提升。

提高病案首页信息质量是医院科研教学、等级评审最基本的要求，完整、准确的病案首页信息是DRGs 病例分组最基本的前提条件，是二、三级公立医院绩效考核的数据来源之一。因此，加强病案首页信息的质量控制，建立一套完善的病案首页信息控制体系及评价标准显得尤为重要，以保证病案信息的准确性、完整性得到可持续改进和有效利用。