精准护肤之问题皮肤防治的临床路径

吴涵纯，丁 慧

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 广东 510000；2.广州中医药大学第一附属医院皮肤科，广州 广东 510000）

1 精准护肤的渊源

1.1 问题皮肤的现状及思考

问题皮肤，是指因皮肤屏障功能受损，以致皮肤屏障维持皮肤内环境稳定和抵御外界伤害刺激的能力降低，而出现敏感性皮肤、玫瑰痤疮、湿疹、特异性皮炎等各种皮肤问题，其以皮肤泛红、瘙痒、灼热、疼痛为主要症状。

三十年多来，吾师丁慧教授投身于问题皮肤的诊疗工作。在临床工作中，丁慧教授发现，近年来医学发展突飞猛进，而问题皮肤患者仍与日俱增，且缠绵难愈者亦不少，随着皮肤问题而带来的烦躁、焦虑、自卑、抑郁等负面情绪，已然对患者的工作生活造成不容忽视的负面影响，问题皮肤的防治是临床上亟需解决的一大难题。

不同于其他皮肤病，问题皮肤的防治暂未有完善的临床路径。目前临床皮肤科医生针对问题皮肤的处理多为对症治疗，即内服、外用药物或（和）使用现代医疗器械，通过抑制皮肤的炎症反应，以缓解其红、痒、热、痛等症状。通过治疗，患者的症状虽可得到暂时缓解，但仍反复发作，难以根治。

究其根本，问题皮肤是由于皮肤屏障功能受损所导致的皮肤问题，而药物与医疗器械的使用，只是暂时抑制炎症反应，并没有对受损的皮肤屏障功能进行针对性治疗，为治标不治本。对此，丁慧教授认为，皮肤屏障功能修护的缺失，是临床上问题皮肤治疗的一大漏洞，重视皮肤屏障功能的修护对有效解决问题皮肤起着至关重要的作用。

1.2 皮肤屏障与精准护肤

皮肤屏障是皮肤的第一道防线，由角质层与皮脂膜共同组成。角质层中有序排列的角质细胞和细胞间脂质，共同形成稳定的砖墙结构[1]，以防止皮肤水分流失，保持角质层适当的含水量，维持皮肤屏障的基本结构和功能活动[2]。皮脂膜则如同墙面,覆盖于角质层之上。皮脂膜主要由皮脂腺分泌的皮脂、角质层细胞崩解产生的脂质及汗腺分泌的汗液构成[3-4]。皮脂膜的存在，可使皮肤表面维持弱酸性ph 值以抑制病原微生物繁殖，同时阻止角质层水分散失[5]。

有关研究表明，当皮脂膜的主要成分，如角鲨烯、甘油三酯、神经酰胺、游离脂肪酸、胆固醇等的含量、结构或比例发生变化，均会影响皮肤屏障功能[6]。例如，若皮脂膜的神经酰胺数量减少，将导致皮肤屏障功能稳定性下降[7]，使其对外源性刺激物及过敏原的抵御能力减弱，进而导致屏障损伤。可见，保证皮脂膜的脂质平衡，是维持皮肤屏障功能的基础。

对此，丁慧教授提出在皮肤的生理结构和生物学特性的理论原则指导下，结合患者皮肤的个性化特点，以维持皮脂膜脂质平衡为基点的精准护肤理念。即在精准诊断的前提下，通过科学的皮肤护理方案减少对皮脂膜的破坏，同时根据皮肤的生理需求外源性添加脂质成份，以维持皮脂膜的脂质平衡，避免角质层水分过度流失，达到提高皮肤屏障功能的稳定性和增强其抵抗力的目的，从而有效防治问题皮肤。

2 精准护肤的三个维度

近年来，丁慧教授已将精准护肤与临床诊疗密切结合。实践证明，精准护肤符合临床需求，其有效落实大力推动了问题皮肤诊疗工作的进行。有了精准护肤的干预，问题肌肤的防治效果明显提高，复发率更是大大降低。丁慧教授根据多年临床经验，将精准护肤总结为以下三个纬度，即精准预防、精准诊断、精准治疗。

2.1 精准预防

精准预防，即针对皮肤的生理结构和生物学特性，进行科学的皮肤护理，以保护皮脂膜，防止皮肤问题的发生。丁慧教授强调，精准预防要做好"科学护肤三部曲"：适度清洁皮肤、维持皮肤脂质平衡、有效防止紫外线损伤。

2.1.1 适度清洁皮肤

由于皮肤暴露在空气之中，受到环境中各种尘埃、污染物的侵扰。适度清洁，可避免污染物阻塞毛孔，保证皮脂腺油脂分泌畅通，以维持皮脂膜的正常功能。清洁是皮肤护理的基本步骤，而由于缺乏皮肤生理的基本知识，过度清洁也是导致问题皮肤的一大原因。针对适度清洁，丁慧教授提出三温原则，即温水、温和、温柔。

2.1.1.1 温水 清洁的水必须是温水，以皮肤感觉不冷不热为度，避免水温过高或过低刺激皮肤，使其处于应激状态，不利于皮肤屏障功能的稳定。

2.1.1.2 温和 皮肤清洁需选择ph 值在5.5～6.5 之间的弱酸性清洁产品。因为成人皮肤表面的正常ph 值在5.5～6.5 之间，而据临床研究显示[8]，皮肤pH 值可对与屏障功能成熟化相关酶的活性产生重要影响。当皮肤pH 值过高,则会导致相关酶活性降低，从而减低皮肤的屏障功能。此外，ph 值偏高的清洁产品，往往含有皂基，在强力清除污垢的同时无差别地带走皮肤表面的保护性油脂，频繁使用将破坏皮脂膜。

2.1.1.3 温柔清洁的动作要温柔，只需要用纯棉的小方巾捧着温水轻轻地浸润皮肤，切不可使用海盐、磨砂膏等颗粒样物质，或洗脸刷、洗脸仪等工具，避免过多的物理摩擦破坏皮脂膜，甚至进一步损伤角质层。

2.1.2 维持皮肤脂质平衡

由于皮脂膜的成分大多可融散于水中，清洁后的皮肤表面脂质相对不足，皮脂膜稳定性降低，角质层的水分容易丢失，需及时添加与皮脂膜成份相似的外源性脂质成份，以维持皮脂膜的脂质平衡。在预防阶段，首选乳霜类皮肤护理产品。其主要由脂质+保湿剂组成，可在皮肤表面形成一层膜状结构，补充脂质成份的同时可增加皮肤的锁水能力，保持角质层适当的含水量，以维持皮肤屏障的基本结构和功能活动。

2.1.3 有效防止紫外线损伤

皮肤日晒红斑、日晒黑化、皮肤光老化、光敏感性皮肤病等各种各样的皮肤损伤均归咎于紫外线的辐射。研究也发现，紫外线可刺激皮肤产生氧化应激反应，导致细胞内的抗氧化酶被抑制，氧自由基大量产生，使得经皮水分丢失增加，甚至可导致炎症发生，破坏皮肤屏障的稳定结构[9]。

防止紫外线损伤是皮肤护理不可或缺的步骤，通过外用防晒剂以阻挡紫外线是目前最常用的方法。然而，大多数防晒剂，尤其是低刺激性的物理防晒剂，其用量需达到0.2g/cm2才能有效防止紫外线的伤害，但同时会在皮肤表面形成一层白膜，即出现白化现象而影响美观，为避免出现白化现象，故使用时往往无法达到有效剂量。因此，丁慧教授更提倡综合应用遮阳伞、帽子、口罩、防晒衣等遮蔽性的防护措施，即所谓的硬防晒，全方位将紫外线阻隔在皮肤之外，更安全有效地阻挡紫外线的损害。

精准预防，杜绝盲目跟风，才能有效避免问题皮肤的发生。普及精准预防，则需皮肤科医生对皮肤护理的基本原理了然于胸，并锲而不舍地向大众进行科学护肤的宣教，引导其做好"科学护肤三部曲"，以有效预防皮肤问题的发生。

2.2 精准诊断

对已形成的问题皮肤，则需要对其进行全方位的精准诊断。精准诊断，不仅是要通过皮肤的症状和体征来明确患者当前皮肤情况的轻重缓急，也要借助数据化工具的应用进行成像系统或（和）皮肤生理指标的检测，如VISIA、皮肤镜、皮肤功能检测仪等，精准了解皮肤的各项指标和特性，明确区分问题皮肤与其他皮肤病。同时还需要对患者皮肤护理方法、药物使用、饮食生活习惯等情况进行全方位的询问，以精准地找出病因所在。

根据多年的临床经验，丁慧教授总结发现，问题皮肤的产生与生活方式息息相关，尤其与皮肤护理方法密不可分。过度清洁，裸脸，滥用激素、维A 酸乳膏，无效防晒等均是导致皮脂膜被破坏，皮肤屏障功能受损的罪魁祸首。导致出现这种现象的原因，是患者对皮肤的生理结构和生物学特性缺乏正确认识，对皮肤护理没有科学的认知。由此，丁慧教授常道：医生不仅是要医治人的病，更是要医治病的人。面对患者，医生的诊断不仅仅是对疾病的诊断，更要帮助患者找出病因，纠正患者错误的皮肤护理方式，避免一错再错加重病情。而且，通过全方位的精准诊断，医生才可以对患者的病因病机、病程、诊疗经过等有一个全面的了解，以便对疾病的发展和预后做出精准的预判，从而有的放矢，针对病因，精准治疗。

2.3 精准治疗

临床医生清楚地掌握皮肤的生理病理变化、药物的药理作用及用法剂量，能够给患者提供最专业的药物治疗方案。但对作为问题皮肤防治重要辅助工具的皮肤护理产品，基层皮肤科医生由于缺乏护肤品生产制作工艺的知识架构，对其配方、功效、用法用量均没有准确的认识，以至于面对患者的需求，不能给出专业的建议，而导致出现失治、误治等不良后果。皮肤科医生应掌握皮肤护理产品的成分以及配方体系的功用，熟知其用法、用时、用量，根据患者皮肤的具体情况给出专业性医学皮肤护理方案，指导患者进行精准的皮肤分期修护。以下将从急性期、缓解期、修复期等三个阶段对精准治疗的实施方案作进一步阐述。

2.3.1 急性期

急性期的问题皮肤患者，皮脂膜被破坏，皮肤屏障功能严重受损，炎症反应剧烈，泛红、瘙痒、灼热、疼痛等症状突出，经皮水分丢失增加，皮肤处于应激状态。由于自来水中含离子成分，对于应激状态的急性期患者，其刺激不可耐受，故此时需避免清洁皮肤。清洁产品更是不能使用，因其中的表面活性剂除了能快速带走皮肤表面的油脂，进一步破坏皮脂膜，同时会与自来水中的金属离子结合，形成难溶于水的络合物，附着于皮肤表面，加重皮肤屏障的负担。

此时外源性添加生理性脂质成份，维持脂质平衡，减少经皮水分丢失是关键。丁慧教授认为，针对急性期的皮肤，含有乳化剂的乳霜类皮肤护理产品不宜使用。乳化剂虽然可以使油脂成分和水质成分形成稳定的乳化体系，有助于在皮肤表面形成膜状结构以延长保湿时效，但对于急性期脆弱的问题皮肤而言，却是一种负担。此时只需在皮肤表面添加一层封闭性脂质，如霍霍巴油，鳄梨油，生育酚，亚油酸等，将皮肤完全覆盖起来，避免经皮水分丢失增加，同时抵御外界刺激，提高皮肤的耐受性[10]。同时配合抗炎、抗组胺、改善皮肤代谢等药物的使用，助皮肤平稳地度过急性期。

2.3.2 缓解期

缓解期的患者，皮肤炎症反应减缓，症状减轻，此时可以根据皮肤的污浊程度，适度地用温水清洁皮肤，避免皮肤表面过多的油脂吸附环境中的污染物，损伤皮肤屏障。保湿成份则可以在脂质成份的基础加上皮肤中的天然保湿因子，如吡咯烷酮羧酸、氨基酸、尿素和乳酸盐等[11]，增加其保水锁水能力。但由于皮肤仍处于应激状态，含有乳化剂的产品仍不适宜。对此，丁慧教授打破传统皮肤护理产品配方体系的壁垒，提出将水溶性保湿成份和脂溶性脂质成份分开使用的皮肤护理方案，目的是借助皮肤表面的微生物，将二者自然乳化，形成独一无二的无负担保湿体系，避免刺激的同时提高其效用。

2.3.3 稳定期

稳定期的患者，炎症消退，皮肤应激状态解除，屏障功能趋于稳定，为修复皮肤屏障的最佳时机。但由于皮脂膜尚未修复，清洁产品仍不可频繁使用。稳定期的患者，则可直接使用稳定性更好的乳化产品进行皮肤护理。成份上，以胆固醇、神经酰胺、角鲨烷等生理性脂质为佳。有关研究表明[12]，外源性添加神经酰胺、胆固醇等脂质成份对促进皮肤屏障功能的修复有着重要作用。

皮肤护理产品的使用，同样需要对患者皮肤现状进行分期评估，给出个性化处方，制定最佳的护理方案，以更好地助力疗效。同时，医患间也应保持及时的沟通，以便医生根据患者皮肤情况随时调整方案，保证精准护理。只有这样，才能做到因人制宜，精准治疗，疗效确切。

3 小结

针对引起皮肤问题的根本原因，从符合皮肤生理结构和生物学特性的逻辑思维出发，结合个体皮肤特性，有效落实精准护肤，对防治问题皮肤有着重要的意义。当前，基层临床医师对皮肤护理的认识不够，无法指导患者进行科学护肤，面对因过度护肤、错误护肤而导致皮肤千疮百孔的患者也只能无奈地让其停止皮肤护理，来避免进一步破坏皮肤屏障。失去了皮肤护理的助力，问题皮肤的诊疗效果往往不尽如人意。对此，丁慧教授提出以精准预防、精准诊断、精准治疗为核心的"精准护肤"临床路径，希望能通过医学皮肤护理，打破当前临床上问题皮肤防治的瓶颈，并通过科学护肤的宣教，建立大众正确的皮肤护理观念，从根本上杜绝问题皮肤的产生。