Klippel-Trenaunay综合征手术患者的ICD-9-CM-3编码讨论

付子龙 张鲍明 周樟屏 吕 歆

1西安医学院第二附属医院 陕西西安 710038； 2西安交通大学口腔医院 陕西西安 710004； 3昆明医科大学公共卫生学院 云南昆明 650031； 4中国医学科学院北京协和医院 北京 100730

美国国际疾病分类临床修订第三卷(ICD-9-CM-3)是一门具有很强专业性、技术性的一门分类系统。在应用ICD-9-CM-3进行实际编码工作的过程中,由于ICD-9-CM-3修订时间距今已有数十年,并且近来年对Klippel-Trenaunay综合征的认识逐渐深入，各种治疗新技术不断更新迭代[1]，现有ICD-9-CM-3已经不能满足编码需求，这就要求编码员必须拥有很强的专业技能将手术操作编码与新技术正确的相对应。 Klippel-Trenaunay综合症中文名为克利佩尔-特农纳综合症又名骨肥大静脉曲张性痣综合症[2]，是一种先天性复杂性脉管畸形。临床以血管畸形、骨肥大和软组织增生三联征为主要表现[3]。由于该病临床并不多见且多数为保守治疗患者，所以在ICD-9-CM-3编码中找到相对应的手术编码较为困难[4]。我院儿外科为优势学科，在手术治疗Klippel-Trenaunay综合症、脉管畸形、血管瘤方面有着强大的技术力量，每年吸引着全国各地的Klippel-Trenaunay综合症患者前往我院就诊并进行手术治疗。现将我们通过查阅文献，分析手术记录和向临床医师学习手术方法等方式，按照ICD-9-CM-3的分类原则，针对 以Klippel-Trenaunay综合症为主要诊断所进行的手术操作编码进行分析，供同行交流[5]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院电子化住院病案系统中调取2019年9月—2020年1月以来以Klippel-Trenaunay综合征为主要诊断并给予手术操作治疗的患者共36例。其中轻症患者23例，重症患者10例，极重症患者3例。

1.2 方法

将36例患者按照相同或相似的手术方法分为3类。第一类是输注硬化剂进行介入栓塞或射频治疗的方法[6]；第二类是对体内畸形血管瘤行腔镜切除的手术治疗方法；第三类是应用达芬奇机器人进行复杂多学科杂交手术的治疗方法。

1.3 病例资料

病例一： 患者女，2岁余，因右上肢散发酒红色斑块伴肿胀1年余之代主诉入院。既往体健，否认家族遗传性病史。入院后查体发现右上肢散发酒红色斑块6片余，最大斑块为2.0×2.6 cm，最小斑块为1.1×0.4 cm，边界清，表面凹凸感强，压之不退色，右上肢较左上肢肿胀明显，未见明显破溃。行DSA检查示：右臂皮下异常增多血管，散在多个点状高密度影(图1)。主要诊断：Klippel-Trenaunay综合征。手术操作：DSA下行动静脉瘘结扎术、静脉结扎栓塞术、射频消融术、血管瘤栓塞术(输注无水乙醇+博莱霉素)。

图1 病例一右上肢造影图像

病例二：患者女，3岁，因下腹部肿物10月余之主诉入院。既往体健，否认家族遗传病史。入院后查体发现髂前皮肤可见局部肿胀隆起伴呈浅青色，压之不退色，左侧肢体较右侧肢体明显粗大并伴随步态不稳呈外八字。左下肢造影图像见图2。主要诊断：Klippel-Trenaunay综合征。手术操作：腔镜下血管瘤切除术、DSA引导下淋巴动静脉瘘修补术、疝修补术、淋巴管结扎术。

图2 病例二左下肢造影图像

病例三：患者男，35岁，因背部包块30年余之主诉入院。既往体健，否认个人、家族遗传病史。入院后查体见背部约16×21 cm大小皮下包块，呈略青紫色，表面凹凸感强，可见脊柱受压弯曲明显，背部肿胀明显。主要诊断：Klippel-Trenaunay综合征。手术操作：达芬奇机器人引导下血管瘤切除术、脾脏切除术、脊柱病损切除伴外固定术、DSA下动静脉瘘吻合术、静脉结扎栓塞术、淋巴管结扎术。

2 结果

本次针对调取出的36份行手术操作的病例进行普查，行介入栓塞或射频疗法21例，行腔镜切除疗法14例，行达芬奇杂交手术方法1例。

3 编码思路

手术操作编码的查找方法同疾病编码查找方法趋同。按照选择主导词进行查找的方法甄选适当主导词后进行编码查找最后进行核对。

本病所有行介入栓塞或射频消融术均为在DSA引导下进行[7]。将“DSA”作为主导词查找后发现并无相关手术操作编码，以“DSA”的中文名称“数字剪影血管造影术”作为主导词再次进行查找后发现并无相关手术操作编码，需转换主导词进行查找；转换主导词以“射频”“消融”“介入栓塞”作为主导词查找后有相对应手术编码“39.7900001”核对后为“动静脉畸形介入栓塞术”，但其并无“经DSA”或“数字剪影血管造影术”作为定语，不能全面反映手术操作的全部信息。故将该手术操作分为三个编码，分别为“上肢血管造影(88.4902)”“经导管动静脉畸形介入栓塞术(39.7910)”并附加“血管瘤硬化剂注射(99.2904)”或“血管瘤平阳霉素注射(99.2905)”。

本病所有行腔镜切除的手术治疗方法均以腔镜为载体[8]。以“血管瘤”作为主导词查找后可查找到相应操作但并无“经腹(胸)腔镜下”字样不能全面反映手术操作的全部信息；将“腹(胸)腔镜”作为主导词细目下并未找到血管瘤字样。根据编码选择中的相近原则，选择对应部位的“血管瘤术”为手术操作编码，例如“颈部血管瘤切除术”对应手术编码“38.6201”。

达芬奇机器人作为近年来新兴的技术，ICD-9-CM-3中并无对应编码。根据选择相近编码的原则，选择“内镜机器人辅助外科手术(17.4401)”作为手术操作编码。然后根据病案首页和临床医师的手术记录选择对应的切除术或病损切除术进行编码。

4 讨论

4.1 加强与临床医师的沟通

作为一名合格的编码员必须要与临床医师保持良好的协作关系，在遇到罕见病、疑难病、新术式的情况下要主动了解发病机制及具体手术方法，可在必要时跟随临床医师进入手术间观摩手术，对新术式有着更加直观和深刻的印象[9]。同时也要养成阅读手术记录确定术式关键字的习惯。临床医师同编码员的关系应是相互合作、共同进步。

4.2 主动学习，查阅文献

Klippel-Trenaunay综合征作为罕见病在临床上并不多见，手术患者则更为少见。这时作为编码员应当具备足够的责任心，不能急于编码。要仔细认真阅读病案首页、入院记录、手术记录、出院记录等内容，对于阅读内容后仍不能获取到相关编码时就必须要查阅相关文献资料，了解前沿医学的发展，不断学习[10]。不能仅局限在病案编码知识的学习中，要对国际国内最新的医学知识怀有好奇心和求知欲，了解最新的医学进步和发展增加自身的临床知识储备，养成终身学习的习惯。对在获取新知识的基础上同编码原则相结合，反复推敲最终得出适合的手术操作编码，准确反应手术操作的价值。让编码工作有依有据，准确合理。

4.3 加强编码原则的学习

编码人员应不断加强自己的业务学习，提升业务能力。确定主导词、查找、核对编码作为编码工作的“金标准”要不断强化。对于新技术新业务的编码要对主导词的甄选慎之又慎，遇到新问题不能退缩，养成主动学习的意识，融会贯通于编码工作中。病案室可在每周定期组织业务学习，在巩固原有编码工作的基础上不断学习了解新知识，了解病案编码工作的前沿资讯和最新进展，用更加完善的知识贮备丰富自己，从而在面对新出现的编码问题时做到从容有序。

4.4 设置专门科室编码员

专门科室编码员是指以某一个(或几个)科室的ICD疾病及ICD-9-CM-3手术操作编码为主，负责病案室与临床科室之间涉及ICD疾病编码及ICD-9-CM-3手术操作编码的相关工作。该专业岗位的设置能更好地让编码员与科室的临床医师沟通，做到责任到人。由于编码工作所涉及的临床知识纷繁复杂且新技术层出不穷[11]，疾病与手术操作编码规则较为简单但实际操作起来比较复杂，编码员很难做到样样精通，设置专科编码员有针对性学习某一个相关专业的编码知识，不仅能开阔编码员的临床思维能力，同时编码员的工作效率也会大幅度提升[12]。

综上所述，ICD-9-CM-3编码具有科学性、技术性和专业性的特点, 是病案管理质量的重要组成部分，是进行DRG分组的重要依据之一。这项工作是一项极其严谨的工作，尤其在遇到新技术新业务编码的过程中，要在尊重编码规则的基础上注重与临床医师的沟通交流，查阅文献、阅读病例资料，了解基本手术方法力求编码的准确性，全面反映手术操作的价值[13]。强化制度建设，用制度管人，做到事事有人管；制定专门流程，用流程管事，做到件件能落实[14]；不断更新理论知识内容,强化自身坚定的政治思想理念[15]，医院各科室间加强沟通协调，让医院的病案管理工作更上一层楼。面对不断变化的新形势，病案编码员应有新概念、新思路、新方法，深入学习、理解、掌握、贯彻好政策，做好落实和创新，才能真正为患者提供及时、安全、经济、正确、有效的服务[16]。