新冠疫情背景下综合医院供血应急机制探讨

赵祎莉 刘贵龙 李丹丹 黎燕玲 王鹏飞 陈艳红

中山大学孙逸仙纪念医院 广东广州 510120

2020年伊始，一场突如其来的新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19) 疫情向全国范围流行[1-3]。而新冠疫情爆发至今已持续一年多，疫情的常态化对全国各个行业都造成了巨大的冲击，对于医院输血科而言更是面临长期巨大的挑战。疫情之前，全国尤其是一线城市的血液供应就一直处于紧张状态，进入疫情后，我国采取积极措施有效控制疫情，和国内外其他医疗资源密集城市一样，由于隔离和防控原因，广州市采供血量急剧下滑，临床用血资源紧张，加强新冠疫情下的血液管理显得尤为必要[4]。对于大部分医院，尤其是三级综合医院来说，为了尽最大可能保护患者及医务人员的生命安全和身体健康，避免院内感染，保障医疗质量和医疗安全，医院规定暂缓收治择期、限期手术患者及慢性病患者，因此医院整体用血量大大减少，但对于急重症患者及孕产妇用血又必须给予保障，特殊时期献血人群大大降低，供血部门采血困难[5]，医院身处两难境地。

面对严峻的供血形势，国家卫生管理部门要求临床医疗机构加强临床用血管理，规范用血标准，不断健全临床合理用血评价制度。推广合理用血新理念，严格把握用血指征，实现临床用血精准化，有效节约用血[6]。作为大型综合医院，在保证急诊和抢救用血的同时，如何保证择期和限期手术最大限度的开展是输血科所面临的最大难题。华南某三级综合医院对此类手术采取以“自体输血为主，异体输血适当补充”的应急血液管理机制，有效缓解疫情冲击带来的血液紧缺。

1 制订合理有效的应急方案

1.1 制订合理应急策略

医院输血科直接的资源就是血液来源和血液储备，涉及社会献血群体、采集机构、分配机制及合作单位，同时更重要的是考验输血技术和临床技术的创新。面对严峻的疫情，在保证不增加感染风险的情况下，如何让恶性肿瘤患者、急诊患者接受正常就医是每个医院都需要面临和思考的问题。而在血库库存严重不足、献血者无法正常招募的情况下，如何保障手术的顺利进行、急性大出血患者的急救用血是输血科亟待解决的问题[7]。

鉴于供血持续紧张，输血科应对用血患者实施分级管理，优先保证急诊抢救患者用血，对于择期或限期手术的患者则应采取“自体输血为主，异体输血适当补充”的应急供血模式。择期手术是指手术实施的迟早不会影响治疗效果，应做好充分的术前准备[8-9]，限期手术是指手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟，如各种恶性肿瘤根治术，往往延期手术会导致疾病的恶化[10]。对这类患者应大力推广自体输血技术。自体输血是指患者在手术前将自己的血液采出来，在手术中需要的时候回输。包括术前储存式自体输血、术中稀释性自身输血和回收式自体输血，每种自体输血方式都有其适应症和优点，要根据患者的实际情况合理选择。

1.2 制定清晰规范的操作流程

在医院临床用血管理委员会的支持和指导下，由医务部和输血科牵头制定切实可行，清晰规范的操作流程，公布在医院内部网，临床医生实际操作起来完全无障碍。

涉及范围既包括具体操作，例如，自体输血的适应症、不同方式的选择、采血实施的时间节点、采血技术，也还包括输血科的对位服务内容，例如，采血袋、采血称的免费提供，及时的技术支持等。输血科工作人员不仅应具备良好的服务态度，还必须具备高度的责任心，提高医疗安全意识。遇到疑难病例，由囊括了医、护、技各系列的专业人才组成科室议事决策小组进行技术讨论、决策，对整个技术流程实施全方位的质量管理，具有监督的权利。

1.3 由输血科组织全过程实施

如何将这种模式推广给临床医生和手术患者，对输血科的组织协调能力和技术能力提出了考验。首先要让医生接受和了解自体输血的优点，自体输血是安全用血和科学用血的最佳方式，既能避免异体输血可能带来的各种安全风险，改善患者预后；又更可以将有限的血液资源节省下来，供给抢救和急诊手术的患者使用，使血液的调配更加精准和有效。输血科医师与手术医师共同进行择期手术患者术前的备血评估，针对患者一般情况、用血量及相应血型库存进行综合评估，给出合适的备血方案[11]，共同制定个性化围术期自体输血方案。其次，在技术上保持与手术室和麻醉科的良好沟通与协作。输血科负责联系血液中心体采科进行手术室及相关人员的自体血采集培训，并将采集操作过程的视频通过网络、微信等各种方式进行学习和传播。输血科技术人员随时到手术室、麻醉科进行采集全过程的现场指导和演示。

1.4 院内多途径多方式宣传

采用自体输血的方式对患者来说有无可替代的优点。来源自体的血液生物相容性、抗渗透性、变形性良好，可稳定脱氧血红蛋白空间构象，更好地输送氧气，保护脑组织，改善患者术后认知功能，同时避免了过敏、溶血等不良反应[12-14]。为了使广大医护人员和患者最大限度地了解自体输血，在院领导及医务部门的全力支持下，院内通过宣传栏、病区及医生办公室、手术间张贴相关知识的海报和壁报，宣传自体输血的优点，各种自体输血方式的实施适应症、禁忌症，利用早交班的时间组织专家到各临床手术科室进行知识宣讲和问题沟通，解决临床科室的实际操作问题和疑惑。医院临床用血管理委员会举行专题会议，邀请有经验的专家和手术医生介绍经验，全员专家讨论具体操作流程，对主动进行自体血采集的医生适当进行奖励。

2 医院应急供血机制实施的关键点

2.1 建立从领导到员工的应急团队

科学合理的决策机制能够保证医院经营管理活动具有计划性，确保医院战略目标的实现，增强其自身竞争能力、适应外部环境变化和应对各种挑战的能力[15]，疫情的变化和发展是难以准确预计的，做好疫情变化的应对，是体现医院应急管理能力的重要方面[16]。医院领导的足够重视和大力支持及相关临床科室医生的理解与支持是成功实施的基础。

按照应急管理要求，从医院领导、科室负责人到员工建立了敏捷团队机制。每年应当根据形势变化，确定医院的应急管理年度优先级改进项目，改进重点应急项目和薄弱环节领域，提升应急队伍整体实力，真正做到遇突发疫情时不慌乱无措，有序高效地从容应对[17]。面对疫情冲击等不确定性环境，在医院相关部门的支持下，进行两个PDCA循环的持续改进，针对不断变化的疫情现状，调整策略，适应新的环境与要求。

2.2 加强科室横向协调

主要是指大型综合性医院内部各个科室和管理部门的信息对称和沟通协调机制，目前的痛点在于医院对内部科室的管理导向是“创收绩效考核”，而输血科不创收，属于辅助科室，各临床用血科室有主导优势，造成“信息单向”流动，而不是交互和共享，亟需通过建立绩效考核变革、信息化系统辅助、规则界定、闭环流程管理等方式进行改革转型。

首先是优化临床导向的流程。及时加强与临床医生的沟通，改善操作流程，对每个操作节点均提供清晰指引，提高医生和患者满意度。其次，输血科要不断提升自己的专业技术能力，从输血申请、样本采集和运输、到结果审核和解释、结果报告、临床用血需求，输血检验与临床的沟通交流应该始终贯穿于输血管理的各个环节，用临床的思维来出具检验报告，给临床医生提出最具可操作性的备血方案和用血建议。

2.3 夯实输血技术基础

完善的知识储备是采取有效应急措施的必要条件，医院应当根据应急预案制定每年的应急培训和演练计划[18]。我院长期以来坚持通过各种形式如：岗前培训、住院总培训、临床早交班业务学习等，对临床医师进行输血相关理论知识的深入培训，提高他们的认识度、认同度和接受度，由输血医师和主管医师共同制定精准输血的个性化方案，并取得良好效果。

2.4 发扬医院沉淀深厚的应急文化

医院文化的灵魂是核心价值观[19]，医院的制度文化在构建常态下医院的管理运行体系之外，应该着力加强对医院应急状态下的规章制度建设，特别是强化领导带头机制、危机管理机制[20]。

2002年非典疫情对我院造成巨大的冲击，正常的诊疗秩序受到严重的影响。痛定思痛，从那时起，整个医院就从上到下逐步树立重视建立应对突发事件的应急机制的观念。平时对应急体系中人力、财力、物力的储备、应急观念的宣传，使广大医生在突发事件来临的时候可以迅速接受医院从组织、管理层面启动的应急机制，从而最大程度地减少突发事件对医院的正常诊疗秩序的冲击。

新冠疫情的猝然来袭，血液供应的极度紧缺，大部分择期手术面临延期和暂停，严重影响医院的正常诊疗秩序。在这种严峻形势下，医院快速启动自体输血为主，异体输血为有效补充的应急机制，并得到广大临床医生的大力支持，大大缓解了血源紧张对手术造成的严重影响，同时也为遭遇重大公共卫生安全事件时如何保障临床用血提供了新的思路。

3 应急供血机制不足及改进方向

3.1 观念的进一步转变

虽然自体输血技术日渐成熟，但部分人群仍然存在观念上的障碍。例如，仍存在一部分患者的朋友和家属对自体输血的不理解，甚至采取抵制的态度；仍有部分科室临床医生未接受自体输血的观念，被动选择暂停或者延期手术来应对缺血，自体输血率仍有较大上升空间。

3.2 采取科学管理思维

积极采取科学的管理思维，准确抓住外部环境中的热点和特点，预测其对医疗机构特别是对临床血液采集、供应及临床需求的潜在影响，及时有效地调整战略方向。逐步调整应急状态下催生出的应急机制，进而转化为常态化机制，减少对临床手术对异体血供应的依赖性，加大自体血输注比例，减少输注不良反应及血液传播疾病，改善患者预后，从而更加安全、有效、合理的用血。

3.3 促进技术创新

技术创新永远是一个望不到边际的蓝海，也是针对不确定性环境应对的最优策略。输血医学的发展历史就是一个最好的印证。捐献血液方式由最初的捐献全血，发展到可以单独捐献血小板，而采集的全血输注又发展到进行成分输血输注，即将全血中的的各种成分加以分离制备成为各种成分血，包括红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等，实现“缺什么补什么”、“一血多用”，不仅节约血液资源，更有针对性的治疗，也便于保存和运输。

结合到疫情的现实情况，新冠疫苗从研发到大规模接种仅经历了短短的一年多时间，技术也在不断革新，随着新冠疫苗的研究得逐渐深入，注射疫苗后禁止献血的期限由28天，缩短为48小时，使可献血群体大大增加，从而有效地增加了无偿献血的适宜人群。同样，如何做好围术期的血液供应，如何更好地将不同的自体输血方式有机的结合起来，最大限度减少异体血的输注需要不断地探索与创新。

3.4 加强信息对称

及时高效的信息对称是建立应急机制的根本需求。调整医院应急管理的信息化程度，建立区域输血管理信息网络，促使采供血机构储备机构、分配机构、物流配送与医疗机构之间的信息联网，更有利于宏观调控，配置资源。加强院内外信息的互联互通，可以增强各个系统、各个部门和各个环节的联动性、时效性，借助先进的科技手段，提升医院对重大疫情的应急响应和应急处置能力。

4 结论

经过一年多时间，新冠疫情的影响逐步常态化，综合医院供血建立应急机制具有必要性。鉴于长期血液供应紧缺，医院采取了“自体输血为主，异体输血适当补充”的模式，并取得较好的效果，2020年全年进行自体输血1 057人次，术中使用自体血2 668 U，全院自体输血率显著提高见图1。2020年1月—2021年2月医院自体输血率情况如图2。以2019年9月与2020年9月为例进行对比发现，由于疫情影响，2020年血液中心供血量减少的情况下，我院手术量并未有下降，反而有明显增加，异体血台均用血量明显下降，充分说明在大幅提高自体输血率，大力推广自体输血技术的保障下，疫情并未对我院手术造成显著影响。见表1～2。

图1 2019年、2020年某医院自体输血率对比

图2 2020年1月—2021年2月某医院自体输血率情况

表1 2019年9月与2020年9月供血量与手术量对比

表2 2019年9月与2020年9月手术用血指标对比

面对疫情，我院通过实施上述应急供血模式，不仅节约了宝贵的血液资源，使这些血液可以提供给抢救和急诊手术使用，而且使用自体血可以有效预防了血液传播疾病及输血不良反应，改善患者预后，缩短住院时间。因此，可以将此种应急模式逐步转化为择期手术的常态化供血模式，减少对临床手术对异体血供应的依赖性，使手术中用血更加安全、合理，使得社会上发生重大突发公共卫生事件，直接影响采供血机制时，对临床手术的影响降至最低，充分保障正常的临床诊疗秩序。