“互联网+”模式下的线上药学门诊服务

徐乐加 刘星菱 郑丹微 张 平 黄际薇

中山大学附属第三医院 广东广州 510630

随着我国公立医院综合改革措施逐步推进，医院药学也由传统的药品供应保障型转向临床服务型，其中药学门诊(pharmacist clinical)为药学服务提供了新的平台。目前越来越多的三甲医院均逐步开设了药学门诊，为患者提供个体化药学服务[1]。而自2018 年以来，我国互联网诊疗领域政策密集出台，鼓励医疗机构发展“互联网+”医疗服务[2]。在2020年初新冠肺炎疫情蔓延、百姓居家隔离的背景下，“互联网+”医疗服务更是得到了飞速发展，其中包括线上药学门诊[3-4]。在此契机下，我院也于2020年3月27日开设了线上药学门诊，并取得良好的效果。本研究通过对线上咨询内容进行深入分析，以了解患者亟需的药学服务，探讨药师如何发挥专业特长，更好地为患者服务。

1 资料与方法

1.1 线上药学门诊工作情况

我院线上药学门诊出诊药师为取得临床药师规范化培训证书且为中级职称以上的一线临床药师，共5名，专科方向涉及抗感染、心血管内科、呼吸内科以及肿瘤科。线上药学门诊依托我院云医院平台的小程序，并在药学部等公众号设置链接跳转，出诊药师通过“广东云医院药师版”APP工作。小程序和APP由和我院合作开展云医院的广东芸辉科技有限公司负责开发和维护。线上药学门诊流程见图1。

图1 线上药学门诊流程

1.2 咨询数据统计

中山大学附属第三医院2020年3月27日—12月31日线上药学门诊接诊的所有有效咨询。对患者年龄、性别、咨询次数等个人资料及咨询内容进行分类统计。

2 结果

2.1 出诊药师服务情况

5位出诊药师，完成咨询量分别是259、91、60、9、4次。平均响应时间为0.53～7.21 h，5位药师的平均响应时间为3.06 h。获评价数共次112例次，好评率100%。

2.2 接诊患者情况

2020年开展线上药学门诊9个月间，共接诊患者368位，其中男性108人，女性260人。平均年龄为29.56岁，其中18～29岁的患者占总咨询人数的51.63%，30～39岁的占26.09%(图2)。因开展时间尚不长，大部分患者只咨询了1次(>90%)，咨询2次以上的患者有32位(8.70%)，其中咨询次数最多的患者1位共咨询了8次。

图2 线上药学门诊咨询患者年龄分布 (n=368)

2.3 咨询内容及涉及药物分类

368位线上咨询患者，有效咨询共423例次，退诊72例次，提交咨询的有效率85.4%。退诊主要为需要开药或需要诊断的咨询，不适宜咨询药师。有效咨询的问题分类见表1。关于药物使用方面的相关问题最多，包括药物的用法用量、对适应症的疑惑、药物是否有相互作用(能否同时服用)、误服药物的处理以及药品贮存方法等等。其次是关于不良反应的咨询，包括不良反应的判断及处理，涉及药物类别排前三位的是皮肤科的药物、精神心理科的药物和抗生素，占不良反应咨询的64%。另外为关于妊娠哺乳期的用药咨询和关于药物政策方面的咨询，比如医保报销政策，是否有该药以及价格等等。

表1 线上药学门诊咨询内容分类 (n=423)

线上咨询涉及的药物分类见表2，前三位是皮肤科、精神心理科和妇产科的药物咨询，这与我院门诊量有关。我院的皮肤科、精神心理科、产科均为广东省临床重点专科，在华南地区享有美誉，三个科室2020年总诊疗人次56万。另外也与咨询患者的特点相关，咨询患者多为年轻女性。

2.4 典型咨询案例

2.4.1 患者女，34岁，因慢性乙型病毒性肝炎(hepatitis B virus，HBV)长期服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片(tenofovir disoproxil fumarate, TDF)，目前为产后3 d，宝宝足月儿，顺产，已接种乙型肝炎免疫球蛋白与乙肝疫苗。咨询是否可以母乳喂养。

表2 咨询药物类别 (n=461)

综合宝宝情况、相关指南及权威专著和数据库数据，建议：可以尝试进行母乳喂养，在每日固定时间的哺乳后服药，注意宝宝大便情况，如出现持续不可解释的腹泻，可能需要考虑暂停母乳喂养。

①TDF说明书相关项下提及本药可随人类乳汁排泄，是否对乳儿和产乳量有影响尚不明确。而权威专著Medications and Mothers’ Milk将其分级分为L5级[5]，即服药期间暂停哺乳，但其引用依据是因为该药在国外多用于HIV患者的治疗，而HIV患者是不推荐母乳喂养的，故据此不足以得出服用TDF的HBV患者不可母乳喂养的结论。②根据指南[6]，母乳喂养不会增加乳儿HBV感染的风险，且母乳喂养获益明显，所以慢性HBV感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫治疗后，可以母乳喂养。③母乳及乳儿体内TDF剂量分别为建议婴幼儿口服剂量的0.03%[7]和0.01%[8]，且乳儿的TDF血清浓度未检出[9]，且母体血液和乳汁中有效成分为替诺福韦，几乎不经肠道吸收，因此产后继续应用TDF治疗者可以母乳喂养[6]。④有小样本量研究报道乳儿出现腹泻的不良反应[8]。

2.4.2 患者女，21岁，体质量45.5 kg，因痤疮服用异维A酸20 mg, qd，至今约9 w，自觉身体皮肤干燥起皮，咨询异维A酸是否可以减量。

通过交互了解患者用药后的效果、皮肤干燥严重程度，既往缓解手段及效果，以及定期复查检验指标，根据相关指南与文献评估后建议：不良反应在可耐受范围内，不建议自行调整剂量。先调整外用保湿剂的品种与频次，待完成第疗程后复诊评估。

①异维A酸治疗痤疮的剂量是0.5～1.0 mg/(kg·d)，疗程通常应不少于16 w[10]。患者的服药剂量属于正常剂量疗程，不适宜减量。②异维A酸的作用机制是皮脂腺收缩并显著减少皮脂分泌，故唇炎和皮肤粘膜干燥为最常见的不良反应，发生率可达65%[11]。患者皮肤干燥出现在面部及四肢，可耐受，未做特殊处理，用药8 w有复查生化指标，一切正常。故进行用药教育，建议每天使用润肤剂至少2次，洗浴或洗手后立即使用，且使用水分含量较低的厚重乳膏或者无水软膏如凡士林，可更好地防止干燥。

2.4.3 患者女，30岁，因避孕需求服用屈螺酮炔雌醇(II)片，规律于晚上服用，在服用药物的第12天出现阴道出血，咨询应如何处理。

通过交互，了解到患者为首个服用周期，且没有漏服的现象，出血量为点滴状，考虑为服药期间的不规则出血，做出解释并建议患者继续服用药物即可。

在开始使用屈螺酮炔雌醇(II)的前3个月，多达10%的女性会发生6次不定期出血，随着用药时间的延长，到第9～12个月，只有2.8%的女性会发生6次以上的不定期出血[12]。这与屈螺酮炔雌醇(II)片中炔雌醇的含量降低有关，但并不影响其有效性和安全性。

3 讨论

已有大量研究表明，药师通过在药学门诊提供专业的药学服务，可以增加患者对疾病的认知程度，提高患者用药依从性，减少药物相关不良事件发生，进而促进药物治疗更安全、更有效、更经济[13-16]。我院也于2018年3月开设了药学门诊，但因公众认知度不高、出诊人员时间有限等因素，主要患者来源为医生推荐。2020年4月—12月线下药学门诊(每周开诊3次)就诊人次共236次，大大低于线上药学门诊的就诊人次423次。药学门诊主要提供信息咨询，不需要取药，所以更适合于线上操作。线上药学门诊有以下优点：①更为方便。不受药师出诊时间、地点的限制。药物相关问题经常是在用药的过程中出现，碰到用药问题时患者可以随时随地提交咨询。特别是出现药物不良反应时，需要及时得到诊断和处理的指导。②节约时间、金钱。减少了患者往来医院花费的时间、路费和误工成本，还可以减少线下就诊交叉感染的风险。③及时解决患者用药中存在的疑惑，提高用药依从性，进而提高药物疗效和安全性。④更高效。药师可以利用碎片时间进行回答，提高工作效率。增加药师曝光度，提高公众对药师的认识度。有研究显示运用移动互联网技术，可降低错误用药引起的不良反应，加强患者与医院的沟通，大大提高患者的满意度[17]。

从本次咨询统计数据来看，我院线上药学门诊就诊的患者以年轻女性为主，这与其他医院既往的研究结果一致[18]。咨询问题主要集中于皮肤科、妇产科、精神心理科的药物，关于心血管、内分泌等慢病药物咨询较少，也与就诊人群特点相符。咨询内容可以帮助我们了解患者在药物使用过程中碰到的问题，反映出哪些类别的药物更需要药学指导。比如皮肤科最常见的咨询为异维A酸皮肤干燥不良反应的处理，以及外用软膏如何使用。妇产科最常见咨询为复方短效避孕药的使用过程中出现漏服、不规则出血等情况的处理，以及人流术后口服、外用药物的用法用量等等。精神心理科最常见咨询为第一次服用精神心理科药物出现不适症状是否可以停药，应该如何处理等等。有些问题虽然简单，但对于患者来说非常困扰，需要及时得到相关的指导，而线上咨询是非常方便及时有效的一种方式。后续药师也可以根据线上药学门诊咨询的热点，有针对性地撰写科普文进行推送。还可以跟相应科室合作，推出联合门诊，在就诊时即对患者进行宣教，提前解决患者可能碰到的问题。

线上药学门诊也有其局限性，包括：①需要操作智能手机、编辑病情信息，对老年患者有一定的难度，而老年患者又通常应用多种药物，是亟需药学服务的人群。②局限于文字、图片与语音的沟通，无法进行查体等操作。③交互效率不如面诊，不适合多种疾病同时应用多种药物、需要进行用药整合的患者。在实践中，我们也发现线上慢病咨询的患者人数较少，而接下来可以通过整合用药调查表、慢病管理随访软件来解决这些问题。

线上和线下药学门诊各有特点，互为补充。药师应积极探索，充分利用这些工具，更好地提供全方位药学服务，保障药物治疗的安全、有效、经济。以促进药学服务的进一步转型，提升自身专业价值。