基于层次分析法的编码员职业素养评价指标体系构建
2020-08-29吴友妹郭佳奕徐敏慧吴丽娟何国斌
吴友妹 郭佳奕 徐敏慧 吴丽娟 郑 盼 何国斌
金华市中心医院，321000 浙江 金华
疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)是指依据患者疾病诊断、主要诊疗方式、年龄、合并症、并发症、疾病严重程度和疾病转归等因素，将其分入不同诊断组进行管理的疾病诊治分类体系[1]。国家选择部分地区开展DRGs，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。2019年6月，国家医保局启动30个城市的DRGs试点工作。
随着DRGs在全国范围地推广，病案首页作为DRGs费用标准建立的数据来源和技术基础[2]，其质量显得尤为重要。病案首页的录入与编码工作由编码员完成[3]。编码员的职业素养直接影响着病案首页录入项目的完整性和准确性。编码员专业水平低会导致病案首页编码出现漏编、错编、过度编码、编码不足等问题[3-4]，直接影响病案首页的利用价值[5-6]。根据文献调查，我国目前编码团队人员构成复杂，总体专业素质不高，表现在人员配备不足，专业性不强，总体学历偏低[7]。本研究在参考文献的基础上，结合专家评分法和层次分析法构建了一套科学、合理、实用的编码员职业素养评价体系，以期为我国编码团队的建设和培养提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献研究法
利用“编码员”“编码专业 ” “疾病编码 ”作为关键词和主题词，在CNKI、万方、Pubmed、Proquest等数据库中搜索文献，了解国内外编码员的职业发展情况和职业素养评价指标的选择。以我国编码专家提出的编码员培养目标和要求等相关内容为依据[3-6,8]，经课题小组讨论，结合所在医院专业编码员的意见，初步形成编码员职业素养评价体系初稿。
1.2 专家评分法
1.2.1选择咨询专家
选择在编码领域或者医院管理领域具有较高学术水平和权威性的专家。选择的专家对本课题持支持态度，能完成本课题的专家咨询，愿意解答函询过程中遇到的疑难问题。本研究共纳入咨询专家52名，研究领域主要涉及疾病编码、医院管理等。
1.2.2设计函询问卷
在编码员职业素养评价体系初稿的基础上，进一步设计函询问卷。函询问卷主要包括专家基本信息和评价指标。指标包括2个一级指标(专业素养和道德素养)，6个二级指标(编码能力、医学临床知识、学习能力、沟通能力、职业态度和职业伦理)，52个三级指标。采用Likert 5级评分法。
1.2.3确定评价指标
以重要性评分算术平均数>3.5，满分比>20%且变异系数<20%为筛选标准。
1.3 层次分析法
采用重要性均值的差值比较法确定指标的重要程度等级，进而构造判断矩阵。利用均数差值的高低确定两指标重要性Saaty标度。用d表示任意2个指标的重要性均值的差值，设定标度：d=0，标度取1；0.25
1.3.1归一化
设矩阵A的最大特征根为λmax，依据判断矩阵，求出λmax所对应的特征向量w，方程:Aw=λmaxw。将所得w归一化，得到各指标权重，步骤如下：
①判断矩阵每一行元素的乘积:
②计算Mi的n次方根(n为矩阵阶数)：
其中,wi即为所求指标的权重。
④计算判断矩阵最大特征根λmax：
1.3.2一致性检验
①计算一般一致性指标(CI)：
②计算平均随机一致性指标(RI)，见表1。
表1 平均随机一致性指标(RI)
③计算随机一致性比例(CR)：
CR=CI÷RI，
当CR<0.1时，认为矩阵一致性是可以接受的[11]。
1.3.3求组合权重
矩阵A通过一致性检验后，将层次单排序结果转换得到各指标对总体系的组合权重: 二级指标组合权重= 一级指标权重× 二级指标权重; 三级指标组合权重= 二级指标组合权重× 三级指标权重。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 专家基本资料
本次研究共选择专家52位，专家基本资料如表2所示。本次研究共发放问卷52份，回收52份，问卷回收率及有效率均为100%。所有指标协调系数(KendallW)为0.216，P<0.01，一致性良好。
表2 函询专家人口学特征
2.2 各级评价指标修改、权重及一致性检验
经过专家函询,对数据进行统计学分析,专家对一级指标和二级指标意见一致,无修改之处；三级指标中,删除4项。构建判断矩阵，对矩阵各向量进行归一化处理，得到各指标权重(表3)，对判断矩阵进行一致性检验，CR<0.1，可认为通过判断矩阵得到的权数达到了一致性要求。
表3 编码员职业素养评价体系函询结果及指标权重
3 讨论
3.1 我国编码团队现状
从目前的调查结果看，我国的病案编码专职队伍建设仍然比较薄弱,现存的主要有3个问题[12]。首先是人员配备不足，2016年安徽省有32家二级医院未配备疾病编码员[13]。广西柳州市平均床位与病案管理人员配比107.49∶1，距离50∶1的合理配比有很大差距[14]。其次是编码团队专业性不强，2017年湖南省109家医院中编码员初级职称及以下的占40.3%，有编码培训合格证的仅占38%，编码人员专业对口的仅占10.6%[15]。在山东的29家三级综合性医院中，获得ICD编码合格证的占66%，仅有6名编码员获得ICD编码师资证，有29%的编码员未接受过任何培训[16]。卫生信息管理专业在国内起步晚，全国的高校中也很少有开设本科及以上层次的卫生信息管理专业[17]，这也导致编码员的学历普遍偏低。从调查结果来看，病案管理人员职称也偏低。很长一段时间里，病案管理人员没有职称可晋升。到现在，浙江省内仍然没有病案管理高级职称，这也是本研究函询专家中高级职称比例少的原因。
3.2 编码员职业素养评价体系
目前国内没有科学的、规范化的编码员职业素养评价体系对编码员进行综合评价和培养。本研究结合国内外相关文献，通过专家评分法和层次分析法构建了编码员职业素养评价体系。一级指标专业素养和道德素养权重分别为0.666 7和0.333 3；二级指标组合权重排名前三的是学习能力(0.224 2)、编码能力(0.155 4)、医学临床知识(0.100 7)；三级指标组合权重排名前三的是“对疾病生理、临床表现、手术方式、解剖学的掌握程度”(0.049 7)、“能不断学习新的代码结构与分类规则”(0.045 9)、“工作中善于总结归纳，举一反三”(0.039 9)。权重排名前三的指标体现了对编码员的要求最重要的就是学习能力、编码能力和临床知识。这与我国编码员的培养方向和医院对编码员的要求是一致的。学习能力表明编码员的成长离不开自身的努力，内生动力才是最好促进编码进步的动力。编码能力是编码员的专业能力，是作为编码工作人员必须掌握的基本技能。掌握一定的医学临床知识，有助于编码员更准确地理解诊断编码的真正含义，了解解剖结构和手术过程有利于更加准确地选择手术名称，避免遗漏或多编手术过程。在评价体系构建过程中同时参考了专业编码员的意见，保证了评价体系具有实用性，符合医院实际需求。
3.3 评价体系的应用和局限性
目前病案编码的人才队伍与医院需求是不相匹配的，医疗机构亟需专业对口、岗位核心知识技能全面、综合业务素养高的人才[18]。但是目前教育阶段的课程体系不够完善、人才培养目标定位不清[19]，本研究构建的编码员职业素养评价体系结合了专家和专业编码员的意见与建议，希望可以对该学科的发展与更高层次的培养工作有所启示。编码员评价体系明确地指出了编码员所需要的能力和培养方向，对于病案管理科室的专科建设和病案编码员的继续教育，该评价体系也有一定的借鉴意义。目前编码员的培养模式大部分仍属于个人经验带教模式[3]，所以建立一套编码员的职业素养评价体系，依体系进行编码员队伍的建设和培养,打造出一支专业化、科研化的高质量编码团队对目前医院管理者来说非常重要。
本研究构建的编码员职业素养评价体系也有局限性。此评价体系未经过实证研究，无法判断其在实际应用中的效果，还需经过进一步的实证研究来不断完善，使其能真正的运用到编码员的培养、考核评价当中，真正地推进编码人才培养，紧跟时代的发展。
