疫情期间应用PDCA降低血透患者感染新冠肺炎风险

王红娣 杨桂珠 邱 萍 白海静 诸丽华

东台市中医院 江苏东台 224200

新冠肺炎人群普遍易感[1]，血液净化室属于人群集中、流动性大的交叉区域，透析患者抵抗力低，属于易感人群。血液净化室应严格按照国家关于新型冠状病毒感染的肺炎“乙类传染病，采取甲类管理”的要求，摸排、发现、严控传染源，阻断潜在的传播途径[2]。 2020年伊始，随着武汉封城，新冠肺炎防控战役正式打响，医院作为抗击新冠肺炎的主力军，在疫情防控中发挥了一线重要作用[3]。 我市疫情通报有4例确诊病例，大量武汉打工人员已经返乡，暴露风险时刻存在。国家卫生健康委办公厅印发的关于新型冠状病毒感染肺炎防控方案指出，无症状感染者也可能成为传染源，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[4]。血透患者不能中断透析又无法做到居家隔离或者集中管理，更无法做到单间透析治疗，成为疫情防控医院感染预防与控制的重点和难点部门。《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》指出，对于免疫功能较差的人群，例如老年人或存在肝肾功能障碍人群，病情进展相对更快，严重程度更高[5]。疫情期间如何做好血透患者的管理，保护好工作人员和患者显得尤为重要。

我们运用PDCA参考国家卫健委公布的《新型冠状病毒肺炎防控方案》和国家肾脏病医疗质量控制中心公布的《血液透析室(中心)防控新型冠状病毒肺炎疫情的专家建议》 对我院血透中心患者进行监管，降低了透析患者感染新冠肺炎的风险，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一家三级乙等中医医院，开展血液透析治疗十多年，现有透析机43台，血滤机2台，乙肝透析区5台透析机，丙肝透析区1台透析机。长期透析患者160多人，年龄最小的35岁，最大的79岁。乙肝透析患者19人，丙肝透析患者1人，无梅毒及HIV阳性患者透析。

1.2 方法

将我院163名长期透析患者作为监管对象，运用PDCA的4个阶段(P-计划、D-执行、C-检查、A-处理)8 个步骤(分析现状、建立目标、 分析原因、制订计划、实施对策、检查效果、固化成果、今后打算)对我院血透中心透析患者进行新冠肺炎感染风险管控。

1.2.1 计划(plan)

1.2.1.1 分析现状，发现问题 血透中心原来的消毒隔离制度和流程不能满足疫情防控的要求，没有“发生乙类传染病采取甲类管理”的应急预案，2019版《血液净化标准操作规程》中也找不到相关依据。血透患者在相对密闭的环境中长时间透析，人员集中无法避免。所有透析患者来自各社区村镇，行动轨迹不明，一旦接触到感染患者或密接者，整个血透中心存在很大风险。医院成立疫情防控专家组，召集血透全体人员召开专门会议，院感科牵头每日巡查，梳理出风险点，确定问题及相关风险因素，见图1。

图1 血透患者感染新冠肺炎风险分析

1.2.1.2 针对疏漏，制定措施计划 召开专门协调会议，针对问题提出具体的解决方案：修订制度，完善优化流程；将血透患者透析离院后的管理纳入监管范围，形成连续闭环，不留盲区；加强各部门的沟通协调，保证防控物资供应；加强患者及家属的宣教，提高依从性；改进环境，减少人员聚集；加强环境消毒，降低因环境因素造成的感染风险。血透患者就诊流程经过梳理改进完善，患者新冠肺炎暴露风险降低，PDCA前后透析患者就诊流程管理比较见表1。

表1 PDCA前后透析患者就诊流程管理比较

1.2.2 执行(do)

1.2.2.1 修订制度，完善流程 参考《武汉市公共卫生事件(COVID-19)血液透析临床应急预案》[6]制定了我院血透中心防控新型冠状病毒肺炎应急预案；执行每日排查报告制度；血透室每日上报血透患者体温监测情况(包含在家监测体温情况)；执行全员去向报告登记制度(包括工、休日)；全员风险教育和感控培训制度；疫情相关的知情同意制度；家属/陪护的培训宣教制度等。

1.2.2.2 知识宣教 指导患者预防呼吸道传染病需采取“标准预防+飞沫传播+接触传播”的控制措施[7]，以情景教学模式指导患者掌握手卫生时机，让患者了解手触摸眼睑鼻黏膜前必须洗手的重要性。了解佩戴口罩的重要性，口罩种类的选择，规范佩戴口罩的方法等。帮助别人建立起有效的“行为屏障”。针对患者存在口罩佩戴不规范或不戴、重复使用口罩、使用自制布口罩及带呼吸阀的口罩等情况。在防控物资极其紧张的情况下，调动各方面的因素，医院为每位前来透析的患者提供了外科口罩，提高患者规范佩戴口罩的依从性。

1.2.2.3 将血透患者透析离院后的管理纳入监管范围，形成连续闭环 告知患者疫情，提出配合防控要求，让患者签署知情告知书，让风险和责任由医院、患者、家属、社区共同承担，提高依从性。患者保证做到家和医院两点一线，不走亲访友，谢绝探望，不参加聚会聚餐，不去公共场所。当时公交车停运，要求患者乘坐固定车辆，专人接送，趁车时全程佩戴口罩，做好手卫生。透析间期，护士每日电话询问患者情况，保证发热患者不进入普通透析区域。

1.2.2.4 发热患者处置 血透室预检分诊前置，加强二次预检分诊，监测记录体温和轨迹，根据血液净化中心新型冠状病毒肺炎感染防控应急预案，对于体温检测异常(体温≥37.3 ℃)者，再次用水银温度计复测体温，正常者进入常规透析接诊诊疗流程。若复测体温≥37.3 ℃的患者，联系医务科，协助转运患者及协调患者就诊。暂时收至留观病房，予隔离间行CRRT治疗，待排除后回普通透析区进行正常透析治疗，在医疗用房紧张的情况下建设了单间透析室备用。

1.2.2.5 环境管理 原候诊区面积较小，就诊时人员密集，根据国家卫生健康委办公厅印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》要求，加强患者就诊管理。医疗机构应当做好就诊患者的管理，尽量减少患者的拥挤，以减少医院感染的风险[8]。我们采取护士提前上班，吧台前置，完成透析前的筛查评估工作；患者分时段进入，家属禁止进入，减少更衣准备时的人员聚集；在医疗用房紧张的情况下，医院想办法另设独立的家属等候区，座椅之间保持安全距离(>1 m)，避免人员聚集；入口处放置快速手消毒剂，患者进入血透室范围均使用快速手消毒剂消毒双手，避免手卫生不到位造成环境的污染；若环境表面和设备没有得到及时正确的清洁消毒，容易造成传播[9]，对于门把手、饮水机、微波炉按钮等高频接触部位，均以75%的酒精擦拭，增加消毒频次。透析区原来采取两场之间开窗通风，全天透析结束紫外线消毒空气，不能满足疫情防控要求，医院采购多台循环风空气消毒机，透析过程开启新风系统，每天透析结束用循环风空气消毒机，其他区域循环风空气消毒机进行空气消毒，保证了透析中心的空气质量；透析中心环境管理符合《新型冠状病毒肺炎常态化疫情防控医疗器械及环境物体表面消毒方法推荐方案》[10]，其他措施按照2019版《血液净化标准操作规程》常规执行。

1.2.3 检查(check) 经过大家的共同努力，2020年12月31日之前透析患者中没有发现新冠病毒肺炎疑似患者。根据血透室每日上报血透患者体温监测情况和透析前电话寻访情况，透析患者基本能按照告知要求执行，短期内患者的疫情防控依从性较高，规范佩戴口罩依从性见表2。

表2 PDCA前后患者佩戴口罩依从性情况比较 (n,%)

1.2.4 处理(act) 总结此阶段的经验，值得借鉴推广。随着全国联防联控机制各项措施的落实、核酸检测的便捷开展和疫苗接种等的普及，血透中心的疫情防控制度和流程应做适当的调整，可参考广东省新冠肺炎疫情防控指挥部办公室医疗救治组关于进一步加强血液透析患者管理的通知粤卫医函[2021]103号，进一步审核患者透析闭环管理各环节措施及协调机制。2021年进入下一个PDCA循环。

2 结果

2020年疫情初期我院运用 PDCA循环对血透中心透析患者进行新型冠状病毒肺炎感染风险管控，取得良好效果。患者在透析过程中能规范佩戴口罩由原来的13.1%提高到80.6%；通过情景教育，患者对触摸眼睑鼻黏膜前必须洗手的知晓率达到93%；随机抽取2020年3月的透析记录单，体温监测超过37.3 ℃的比例为0.36%，明显低于2019年3月的2.72%。

3 讨论

3.1 医疗机构消毒质量管控

各种突发公共卫生事件的爆发，应急管理的重要性越发凸出[11]，面对突如其来的新冠肺炎疫情，我院应急管理工作经受住了重大考验，全院职工步调一致、思想统一、高效配合、密切协作、快速应对，各项防控措施符合《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第二版)》“三防”融合的要求。血透中心的疫情防控也取得阶段性成果。目前境外疫情仍然十分严峻，国内多地也相继出现院内感染病例，江苏虽然是低风险区域，新冠肺炎疫情发生风险也不能低估，血透患者遍布社区村镇，疫情防控不能松懈。基层医疗机构因不落实防控要求，被查封的报道屡见不鲜，尽管我国对基层医疗卫生服务体系的投入力度逐年提高，基层医疗机构从制度建设到硬件设施均得到了大幅度提升[12]，不同类别的基层医疗机构消毒管理水平仍极为不平衡[13]。尽管市疾控中心定期采样监测的结果满意，但出现监测结果和实际管理情况不一致的现象普遍，其原因主要是因为消毒监测的采样时间是在消毒后、使用前，仅能评价该次消毒的效果，不能反映医院消毒工作的执行率和依从性[14]，各医疗机构环境消毒执行的主体是工勤人员，这部分人员素质参差不齐，对后勤人员的培训及工作过程管控不能放松。

3.2 特发事件中的心理干预

由于新冠肺炎的爆发性、不可预测性、在心理学上被认为是创伤应激性事件，这类事件发生将破坏人的五个基本需求，导致认知、情绪和行为的系列变化[15-17]。透析患者本身生活质量较差，疫情期间甚至出现变态心理，PDCA过程初期，我们重视了防控措施的落实，过度强调大局，忽略了个体的实际困难，疏忽了患者的心理干预，患者依从性较差，争执对抗时有发生，我们医护人员受委屈是常事，所幸付出的汗水和泪水最终换来患者的理解和配合。由此可见，非常时期，对弱势群体的心理关怀显得尤为重要。

3.3 建立“行为屏障”

新型冠状病毒肺炎防控方案 (第七版)强调主要传播途径仍为经呼吸道飞沫和密切接触传播，但是特定条件下接触病毒污染的物品和暴露于病毒污染的环境可造成接触传播或气溶胶传播[18]。就个体而言，患者常处于一种不确定的环境中，环境的消毒管理固然重要，个人行为习惯的养成更加重要，与新冠肺炎的搏斗是个常态化的过程，医护人员应该利用较长的透析时间对患者进行适当的健康教育， 教育患者养成良好的行为习惯，特别是手卫生宣教，复杂的手卫生时机患者难以掌握，WHO推荐的五个洗手时机不适用于普通百姓，情景化教育，突出重点知识内容，对知识和技能的了解更加直观，而且受训人员的学习热情普遍提高，能主动学习和掌握更多防护技能[19]，应帮助患者梳理出日常生活情景，确定具体的手卫生时机，确保患者在触摸口腔、眼、鼻等粘膜之前必须洗净双手，建立起牢固的“行为屏障”。

3.4 医疗系统一盘棋

全市所有的医疗机构是一个整体，透析患者遍布全市各个乡镇，出入乡镇卫生院、社区诊所是常事。“木桶效应”提示我们，疫情面前任何一家医疗机构都不可能独善其身。针对基层医疗机构薄弱的防控环节，封、关、停不能保障基层百姓就医需求，国家卫健委印发了《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》、《关于发挥医疗机构哨点作用做好常态化疫情防控工作的通知》[20]等等，市级院感质控中心应该多深入基层督导，帮助补短板，使防控工作落到实处，才能有效降低全市透析患者的感染风险。