运用PDCA方法多举措提升肝胆外科住院病历质量

陈 玲 陈淡芬

1中山大学附属第五医院 广东珠海 519000； 2珠海市病历质量控制中心 广东珠海 519000

近年来，国家三级公立医院绩效考核(2019)、三级医院评审标准(2020年版)、国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范(2020版)，每一项工作都提及病历质量及病案首页数据质量。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中要求，提高病案首页质量，统一疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。国家医疗保障局要求DIP各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯[1-3]。病案质量是医院医疗质量管理中的核心部分，与患者及医务人员的切身利益密切相关，是临床教学科研重要的资料数据库，也是医疗纠纷处理中“举证倒置”的重要医疗文书证据[4]。医院内部临床科室的医疗质量管理、学科评估、院内绩效分配，每一项工作都离不开病案数据。医疗服务的深化改革，对病案首页数据质量要求越来越高，无论对临床专业还是病案专业都是巨大的挑战。因此，提高病历质量是推进科室运营管理的关键之一。

PDCA 作为质量管理的重要工具，研究证实其应用于病案质量管理取得的成果显著，可有效降低病案缺陷[5]。以科室为单位的病案信息管理最大的优势在于能精准、快速地对本专业病历资料进行统计、分析和管理。从科室维度来讲，病案信息管理可以辅助提升科室的医疗质量、医技水平和管理水平，既是临床科研的基础，也是高效工作的保障[6-8]。

某院病案管理科是珠海市病历质量控制中心挂靠单位，珠海市医保研究会病案编码专业委员会主任委员单位，肝胆外科是广东省省级重点专科、珠海市首家肝脏移植中心。病案管理科与肝胆外科携手合作，成立住院病历质量项目组，临床专科医护、病案管理科编码、质控人员共同参与，按照PDCA方法多举措共同推进肝胆外科住院病历质量管理。

1 计划(plan)阶段

1.1 分析现状，找出问题。

2019年肝胆外科出院人次逐月增加，但是终末病案缺陷率、病历回收率一直未达到国家标准要求，同期比较2018年，科室CMI值有下降趋势。2019年7月—12月肝胆外科平均终末病案缺陷率为28.5%，病历3日回收率为92.6%，每月平均需花费90.5 h进行病历的打印和整理，每月需花费12 h完成缺陷病历返修。出院病历打印整理花费时间多，病案缺陷率偏高，缺陷病历返修花费时间长，均增加了临床医护的额外工作时间，严重影响临床医护工作效率，间接也影响了科室出院患者平均住院日。

1.2 拟定活动计划

由临床专科医护，包括肝胆外科主任、病区区长、质控医生及护士长，以及病案管理科主任、编码质控人员等组成的项目组定期召开会议，所有组员们通过头脑风暴法分析存在问题，从“人机料法”四个方面分析存在问题的原因，绘制了鱼骨图(图1)，存在问题的原因包括临床医护重视程度不够、病理报告延迟发放、病历质量奖惩力度不足、打印整理纸质病历耗费时间长、病区与病案管理科距离较远、临床医护与病案人员面对面沟通少、临床医护责任心不足、临床医生对病历首页填写规则掌握不牢固、对病历书写规范要求掌握不牢固、临床医护医疗安全意识薄弱、无病历追踪系统等。接着绘制柏拉图分析，确定病房与病案科距离较远、临床医生对病历书写规范掌握不牢固、对病案首页填写规则不熟悉以及打印整理病历费时为主要原因。针对主要原因，临床医护与病案人员集思广益，制定5W1H实施措施与计划表(表1)，两个科室共同协作，分期实施对策。

图1 影响病历质量的鱼骨图分析

表1 5W1H实施计划表

2 实施(do)阶段

2.1 出院病历质控编码工作前移

由病案管理科制定《出院病历质控编码工作前移方案》，目的为减少肝胆外科临床医师到病案管理科返修出院病历所花费的时间，加快该病区出院病历的归档与编码，促进临床医师与编码员的沟通合作，试行新的工作模式以适应病历无纸化的实施。病案管理科设置专科编码质控员，指定专人每天到肝胆外科病区工作，把原来主要在病案管理科完成的工作流程，转变为直接在肝胆外科病区内完成(图2)。病案缺陷及时沟通，及时修正，直接减少临床医师到病案管理科返修病历花费的时间。肝胆外科主动建立病案质量微信沟通群，严格按照工作方案要求，2日内完成出院病历，4日内完成返修，积极配合专科编码质控员完成日常病案工作。

图2 实施前后工作流程图的比较

2.2 内外合力强化病历质量意识

病案管理科不定期对科室进行病历书写规范及病案首页填写规范培训，专科病历实施100%质控，专科质控编码员在质控病历的过程中与临床医师及时沟通，明确临床对于主要诊断、主要手术选择的思路，直接提高疾病和手术编码的准确率。肝胆外科配套制定本科室病案管理奖惩制度，并落实于科内绩效二次分配，强化临床医护病案质量意识。指定专人任职科室质控员，对病历质量100%把关。

2.3 利用DRG工具辅助病案首页数据质控。

病案管理科利用DRG辅助病案首页数据质控，建立病历首页数据OA反馈制度，结合DRG结果与临床沟通，按病组结果进行目标性质控修正。肝胆外科建立临床反向编码质控制度，由专职质控员对编码进行反向质控，并且对标国家三级公立医院考核，安排专人负责DRG数据质控，重点关注重点手术、四级、微创手术以及术后并发症等指标。

2.4 分阶段推进病历少纸化，缩短病历打印时间

病案管理科分期推进病历少纸化，由原来的全病历打印转变为部分打印，逐步减少病历纸质打印。2月份推行检验检查报告不打印，纸质病历减少约40%；4月份推行除外患者签名医疗文书及未进入HIS的检查报告外，全部无需打印，纸质病历减少将近80%。肝胆外科主动申请电脑硬件设备，试行移动查房，转变纸质病历质控为电子病历质控，病历打印时间和整理时间明显缩短。

3 检查(check)阶段

各项措施落实后，终末病历缺陷率由改善前28.5%下降到17.9%，下降率为37.2%。病历回收率由改善前92.60%上升至95.28%。终末病历返修时间由每月12 h减少到每月0.5 h，时间减少为原来的4.2%。每月节约时间等同于7台腹腔镜胆囊手术时间。打印整理病历时间由实施前每月90.5 h，下降到每月10 h，时间减少为原来的11.0%。每月节约时间等同于44台腹腔镜胆囊手术时间。肝胆外科CMI值由1.87上升到2.09，进步率为11.76%，每月平均可增加DRG总权重35.2。

4 效果评价(action)阶段

多项举措并进，肝胆外科病案缺陷率明显下降、病历回收率逐渐提升，每月缺陷病历返修及打印整理节约时间相当于为科室提升164.5万元业务收入。CMI值明显上升，疑难危重病例占比上升。出院患者平均住院日下降，尤其是肝移植病例的平均住院日(20.5天)明显低于全省平均水平(28.7天)，学科影响力逐步扩大，临床医护工作效率提高，科室绩效奖励提升，全科医护直接受益。

本项目结束后，各项指标效果维持良好。2020年肝胆外科病案缺陷率继续下降，2020年9月起病案缺陷率已达到国家标准要求(小于15%)。2020年12月肝胆外科推选病历参加医院年度优秀病历评选并获得优秀病历奖励。

项目完成后，制定相应标准，固化项目效果。病案管理科修订并发文全院病历质量奖惩制度，把电子病历质量及病案首页质量纳入病历质量奖惩考核。全院病案质量实行OA实时反馈，每月发布病历质量月报，形成病案质量的闭环管理。病历无纸化继续在部分科室试行，效果良好。肝胆外科继续落实病案质量管理，将病案质量奖惩纳入科内绩效分配、年度评优、职称晋升等考核中。

病案缺陷率仍可进一步下降，病历无纸化仍需进一步推进，解决患者签名医疗文书及未进入HIS的检查报告的无纸化问题需要信息系统的进一步支持。

5 讨论

PDCA 循环法广泛用于病案首页管理中，它在提升病案首页信息质量中有良好的应用价值，能有效降低病案首页缺陷率，提升病案质量[8-9]，为临床诊断、治疗、护理提供基础依据，加强医护人员以及病案管理人员的工作责任感，有助于医院管理水平的提高[10-11]。PDCA对病案的管理能够持续改进、循序上升。PDCA 循环法中的四个阶段是相对的，每一个阶段又同时包含一个或多个小的PDCA 循环，彼此促进，相互推动PDCA 循环阶梯上升，形成持续改进的长效机制，对管理目标实行持之以恒的干预[12-16]。

出院病历质控编码工作前移，是保证病案质量检查全面性非常好的工作方法，但是不可否认这种方法存在工作重复、效率不高以及人力配置不足等问题，在每个专科配备专职质控编码员，必然会增加科室和医院的人力成本。更好的工作效果需要根据当前工作模式不断探索、不断改进，以及进一步需要探索和尝试[17]。

目前通过人工进行病历质控，花费时间长，效率低，漏检率比较高。国内有研究团队对比纸质病历和应用电子病历进行环节质控，体现出电子病历质控的高效性和准确性[16],说明电子病历系统是可以提高质控工作效率的良好工具。由于病历质控人员缺乏、病历内涵需要人工进行判断的特点，引入人工智能进行深度学习文本分析，将大大有助于人工病历质控。现阶段对人工智能的研究层出不穷，将人工智能应用于病历质控指日可待[18-19]。

临床医护人员对病历的重视程度也是影响病历质量的重要因素，因此病案相关培训要持之以恒，病案管理人员要及时学习国家、省、市级病案管理相关要求和文件，认真解读，及时向临床科室传达，并逐一落实。

病历无纸化是目前病案管理的发展趋势，实现全院病历无纸化，甚至支持同院外各种医疗相关机构共享信息，才能支持真正理想化的电子健康档案[20]。病历无纸化的推进需要强有力的信息支持，医院应该加大信息投入。

病案质量是一个多部门协作的工程，涉及医务部、临床科室、病案管理科和信息科等部门，病历质量的提升需要多部门的共同努力。病案与肝胆外科的合作模式可推广至更多其他临床科室，甚至其他职能科室的加入，共同寻求更多改进措施。