改良拘禁球囊保护技术在冠状动脉非左主干分叉病变中预防分支闭塞有效性的随机对照研究

王曼，刘海波，徐波，卞小丽，刘灵安，胡奉环，陈珏，高立建，邹同强，吴帆，常越，杨跃进，乔树宾

分叉病变约占接受介入治疗冠状动脉病变的15%～20%[1-3]，双支架策略治疗分叉病变可能增加支架内血栓和再狭窄的风险[4]。既往随机对照研究和荟萃分析显示，对于非左主干分叉病变，必要时分支置入支架的策略，可能会降低围术期心肌梗死的发生率[5-8]，即单支架策略不劣于双支架策略。然而主支置入支架后大约7.3%～15.0%的分支发生闭塞，围术期心肌梗死发生率和死亡率增加[9-11]，因此预防分支闭塞是分叉病变介入治疗的关键问题之一。拘禁球囊技术（jailed balloon technique，JBT）对分支有很好的保护作用[12-14]，本研究对JBT 技术加以改良，称为改良拘禁球囊保护技术（protective ballooning technique，PBT），并在非左主干分叉病变对PBT 和传统的拘禁导丝保护技术（jailed wire technique，JWT）进行比较，观察PBT 预防分支闭塞的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015 年5 月至2019 年12 月完成全部病例的入选，所有患者均在我院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），靶病变经冠状动脉造影诊断为非左主干分叉病变，且符合入选和排除标准。入选标准：（1）非左主干分叉病变，主支狭窄程度≥80%，TIMI 血流≥1 级，分支直径<2.5 mm（包括：真性分叉病变Medina 1.0.1、1.1.1、0.1.1 型病变；非真性分叉病变Medina 1.0.0、0.1.0、1.1.0 型病变）；（2）年龄18～75岁；（3）靶血管既往无PCI 及冠状动脉旁路移植术（CABG）史；（4）未参与其他研究。排除标准：（1）左心室射血分数（LVEF）<40%；（2）严重的肝肾功能不全；（3）合并其他疾病，预期寿命小于12 个月。本研究为前瞻性随机对照研究，获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（批准文号为2015-641），所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

入选患者随机分至拘禁导丝保护组（JWT 组）和改良拘禁球囊保护组（PBT 组）。JWT 组：工作导丝分别进入主支和分支，先以球囊（2.0 mm×15～20 mm）预扩张主支（12～14 atm，1 atm=101.325 kPa），如果分支开口狭窄大于50%，则预扩张分支（6～12 atm，根据血管直径大小）。然后于主支置入支架（10 atm 释放）。此时若分支开口狭窄<90%且血流为TIMI 3 级，则拔出分支导丝，再以12～14 atm 压力后扩支架。PBT 组：工作导丝分别进入主支和分支，先以球囊（2.0 mm×15～20 mm）预扩张主支，如果分支开口狭窄>50%，则预扩张分支（6～12 atm，根据血管直径大小）。主支支架和分支球囊同时到位（可使用预扩张过的2.0 mm×15～20 mm）。主支支架以12～14 atm 释放，抽瘪支架球囊，保留支架球囊在主支支架内，分支球囊以6～12 atm 扩张分支开口，抽瘪并撤除分支球囊至指引导管内，将分支导丝适当后撤并留置于分支。确认分支通畅后再以12～14 atm压力扩张支架球囊使主支支架贴壁。以上操作后若分支开口狭窄仍<90%且血流为TIMI 3 级，则结束治疗。否则，重进分支导丝，单纯扩张分支开口或主支分支行对吻扩张，必要时分支置入支架。

术中记录内容：支架置入后主支和分支TIMI血流；是否需要重进分支导丝；重进分支导丝是否成功；是否需要再次扩张分支或主支、分支对吻扩张；分支是否需要置入支架；手术结束时主支和分支TIMI 血流情况。所有患者PCI 后、术后次日均行心电图和外周血检查[包括心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶等]，以评估有无围术期心肌梗死。

1.3 研究终点

研究的主要终点为PCI 术中分支闭塞的发生率。分支闭塞的定义：分支TIMI 血流较术前明显减低，TIMI 1 级或0 级。次要研究终点：（1）分支需要重进导丝的比例；（2）重进分支导丝的成功率；（3）术毕分支及主支TIMI 血流；（4）围术期主要不良心血管事件（包括死亡、心肌梗死、靶血管重建）的发生率。围术期心肌梗死的定义[15]：基线cTn 水平正常者 PCI后48 h 内cTn 水平升高超过参考值上限第99 百分位的5 倍，或基线cTn 水平升高但处于稳定或下降状态，PCI 后cTn 增幅>20%，且伴有心肌缺血的症状和心电图变化。

1.4 统计学方法

本研究为随机非盲法试验，采用随机区组设计的方法，采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数表示，正态分布的定量资料以均值±标准差表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。采用双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较（表1）

表1 两组患者基线资料比较[例(%)]

共入选432 例患者，JWT 组和PBT 组各216例。Medina 分型为1.0.1、1.1.1、0.1.1 的真性分叉病变，PBT 组173 例（80.09%），JWT 组167 例（77.31%）。432 例患者平均LVEF 为（63.40±5.34）%（36%～85%），既往高血压、高脂血症和糖尿病的比例分别为59.72%、94.90%和32.18%，平均主支狭窄程度为（84.49±8.57）%，分支狭窄程度为（56.49±31.73）%（0%～99%）。两组基线资料相比差异均无统计学意义（P均>0.05）。

2.2 两组患者在主要终点与次要终点比较（表2）

表2 两组患者在主要终点与次要终点比较[例(%)]

PBT 组在PCI 术中分支闭塞的发生率明显低于JWT 组（0.93% vs.4.17%，P=0.03）。就Medina 分型真性分叉病变而言，PBT 组有1 例（1/173），JWT 有9 例（9/167），前者PCI 术中分支闭塞的发生率也明显低于后者（0.58% vs.5.39%，P<0.01）。

PBT 组1 例（0.46%）分支闭塞患者需要重进分支导丝，球囊扩张开口后效果不佳，分支置入支架；1 例（0.46%）因分支较小，且患者无症状，心电图无改变，未处理。JWT 组6 例（2.78%）分支闭塞患者中需要重进分支导丝，其中4 例（66.67%）成功，3例（50.00%）对分支开口行球囊扩张，1 例（16.67%）对分支开口行球囊扩张后行对吻扩张；另外2 例（33.33%）患者分支重进导丝未成功。

总之，PBT 组和JWT 组分支需要重进导丝的比例、重进导丝的成功率、术毕主支和分支TIMI 3 级血流的比例、围术期心肌梗死的发生率等差异均无统计学意义（P均>0.05）。

2.3 两组围术期主要不良心血管事件比较（表3）

表3 两组围术期主要不良心血管事件比较[例(%)]

JWT 组1 例术中出现严重无再流，虽抢救成功但术后第5 天死亡，PBT 组无死亡。PBT 组1 例患者术后第3 天出现分支闭塞，行急诊PCI 分支置入1 枚支架，JWT 组无围术期靶病变血管重建。两组在围术期死亡（0.93% vs.0%）、心肌梗死（2.78% vs.1.39%）、靶病变血管重建（0% vs.0.46%）的差异均无统计学意义（P均>0.05）。

3 讨论

2010 年意大利学者首先报道了JBT 治疗分叉病变的技术[12]，2012 年美国的Singh 等[13]总结了100例JBT 治疗冠状动脉分叉病变的效果，仅1 例分支丢失（最终闭塞），被拘禁的球囊及导丝均能顺利撤出。2013 年Depta 等[14]以病例对照方法回顾性分析了JBT 治疗非左主干分叉病变的疗效，结果显示，JBT 组分支闭塞率明显低于非JBT 组。基于JBT 衍生出的球囊支架对吻技术（BSKT）[10-11]也可以显著降低分支闭塞的发生率。不同术者采用单支架技术治疗分叉病变时的具体操作仍有不同，主要集中在几个方面：（1）分支球囊大小；（2）是否需要常规预扩张分支开口；（3）主支支架释放时或释放后，分支球囊是否需要再扩张分支开口；（4）是否所有病例均需要重进分支导丝，和最终主支、分支行对吻扩张。基于既往研究结果和本研究团队的经验，研究者对JBT 进行了再次改良，主要为以下几点：（1）分支开口存在有意义狭窄者，常规预扩张；（2）对主支支架置入后分支TIMI 3 级血流者不常规重进分支导丝；（3）分支预扩张球囊采用直径2.0 mm 的半顺应性球囊；（4）根据分支大小采用适当的预扩张压力。

本研究中PBT组分支闭塞率低于JWT组（0.93%vs.4.17%），与既往研究结果相似，在分支开口存在狭窄的真性分叉病变中PBT 组分支闭塞发生率也显著低于JWT 组，分别为0.58%和5.39%，差异均有统计学意义。本研究证实，PBT 可有效降低分叉病变分支闭塞的发生率。在全部216 例患者中，仅1 例因分支开口严重狭窄、直径2.0 mm 的球囊无法通过而更换为直径1.25 mm 的球囊。本研究中使用的2.0 mm球囊均为使用过的球囊，且与BSKT 相比（同时使用2 个压力泵），使用1 个压力泵即可完成操作，进一步节省了费用。

目前有学者倾向于主支置入支架前不常规预扩张分支开口，主要是担心分支开口夹层影响分支血流，或增加分支导丝再入的风险。Song 等[16]研究显示，真性分叉病变采用单支架治疗时，分支开口预扩张增加了再次血运重建的风险。而Pan 等[17]报道，根据预扩张开口和不进行预扩张随机分组，两组再入分支导丝失败率、再入分支导丝所需时间、所需导丝数目、主要不良事件的发生率一致；分支预扩张组主支置入支架后分支TIMI 血流高于未行预扩张组，但手术结束时两组最终分支TIMI 血流和临床结局无差异。Jin 等[11]在非左主干真性分叉病变的研究中JWT 组均未对分支行预扩张，JWT 组分支闭塞的发生率高达15.6%，明显高于BSKT 组，且分支开口夹层的发生率JWT 组和BSKT 组分别为6.7%和2.2%。日本一项回顾性研究发现，拘禁球囊扩张的压力大小不影响分支的结局[18]。但该研究中分支预扩张比例较低，主支预扩张球囊偏大，而拘禁球囊直径小于预扩张球囊，且病例数较少，可能影响其结果。综上所述，未得出分支预扩张增加分支夹层发生率的结论。

本研究中JWT 组全部分支闭塞的发生率为4.16%，真性分叉病变组为5.39%，均低于既往文献报道，考虑与主支置入支架前分支均行预扩张有关。即使在JWT 组，单纯对分支开口进行预扩张，也能降低分支闭塞的发生率。本研究中常规对分支进行预扩张，分支开口未出现影响血流的严重夹层,预扩张后分支TIMI 血流均未受影响。因此本研究者认为采用2.0 mm 球囊，针对分支直径大小采用适当的压力，既可以降低真性分叉病变分支闭塞的发生率，也未增加分支开口夹层的风险。PBT 与JWT 相比，分支再入导丝的成功率更高，但由于例数较少，还需要更大样本量的研究来验证。

PBT 与改良JBT 和意大利学者首次报道的JBT不同，即不对所有病例均重进分支导丝及进行最终球囊对吻扩张。Kumsars 等[19]研究发现：主支置入支架后，最终进行球囊对吻扩张与否对分支区域心肌缺血的影响无差异。有两项研究还发现：主支置入支架后，分支的狭窄程度（定量冠状动脉造影测定）不能可靠地预测分支狭窄的功能意义（血流储备分数检测值）[20-21]。基于以上研究结果，本研究中仅对分支血流明显减低、有症状的患者重进分支导丝并行分支开口球囊扩张或主支分支的对吻扩张。

国内小样本研究发现，分叉病变介入治疗成功与非分叉病变介入治疗相比，并不增加围术期心肌梗死的风险[22]。Park 等[23]和Cho 等[24]的研究发现，分叉病变PCI 围术期心肌梗死主要与分支闭塞相关。围术期心肌梗死还可能与分支开口夹层、无再流、支架血栓等相关[25]。因此，预防分支闭塞的发生可以有效降低围术期心肌梗死的发生率。本研究中PBT 组围术期心肌梗死发生率低于JWT 组，仅1例与分支闭塞有关，其余2 例与无再流和慢血流相关。而JWT 组围术期心肌梗死2 例与分支再入导丝失败最终分支闭塞有关，其余4 例与无再流或远端血管栓塞相关。由于总体事件发生率较低，差异未达到统计学意义。但对于真性分叉病变且分支供血范围较大者，建议尽可能采用PBT 处理，以避免分支闭塞和围术期心肌梗死的发生。本研究入选病例分支直径设定为<2.5 mm，结果不能完全推广至直径>2.5 mm 的分支，且病例数较少，可能影响两组的事件发生率。由于是单中心研究，不同术者操作经验也可能影响到研究的结果。因此PBT 的广泛应用仍需要多中心研究来进一步证实。

PBT 在非左主干分叉病变治疗中预防分支闭塞的效果明确，操作简单，且不增加手术费用。对于经过评估（如采用RESOLVE 评分[26]）分支闭塞风险高且不需要置入双支架的患者，可采用此技术治疗，从而有效降低分支闭塞的发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突