超声引导动静脉内瘘经皮血管成形术(二)——导丝概述及导丝通过病变技巧

詹申 张丽红 王玉柱

100080 北京，北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)肾内科

近年超声引导动静脉内瘘(arteriovenous access，AVA)经皮血管成形术(percutaneous translumnal angioplasty，PTA)在国内蓬勃发展，但作为相对新兴的技术，很多血管通路医生对其细节的掌握不到位、器材应用欠规范。鉴于此，笔者就超声引导AVA PTA相关技术(包括入路建立、导丝及病变通过技巧、血管成形实施、麻醉技巧、超声机器调试等)进行探讨。上一篇重点介绍了入路建立器材选择及建立方法，本篇主要对导丝进行概述并介绍导丝通过病变技巧。

腔内治疗中导丝经入路进入血管、走行其中，起到到达靶血管或治疗部位、通过病变、引导和输送介入器械的作用。导丝顺利到达治疗部位并通过病变是实施PTA的必要前提，因此熟练掌握导丝性能进行合理选择、掌握导丝通过病变技巧对于PTA成败至关重要。

一、导丝概述

导丝由于其结构设计、材料不同，因此性能各异。以下结合导丝结构设计、材料介绍不同类型导丝的性能[1]。

1.导丝的常用性能参数

扭矩传递：从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力。可以辅助血管超选，扭矩传递好的导丝可以提高腔内治疗成功率，同时降低对血管的损伤及并发症发生风险，扭矩传递的理想状态是1∶1传递。

支撑力：垂直于导丝用力使导丝发生弯曲的力，主要为腔内器材输送，提供支撑。

柔顺性：导丝顺应自然血管弯曲程度变化的能力。

跟踪性：导丝体部随着头端的弯曲而弯曲的能力。

触觉反馈：从导丝近端感受导丝尖端接触物体及对物体性状的反馈。

通过能力：导丝通过病变的能力。

头端耐久性：头端保持固有形状的能力。

2.导丝的结构设计及材料

导丝基本结构包括内部的核芯钢丝和外部包绕的结构，可有或无涂层。如前所述导丝的性能取决于导丝的结构设计及材料。

核芯直径：通常越靠近导丝远端越细，影响导丝的柔顺性、支撑力、扭矩传递和跟踪性。直径越小，柔顺性、跟踪性越好；直径越大，扭矩传递越好，支撑力越好，适合输送器械及拉直迂曲血管。需注意核芯直径不等于导丝直径。

核芯椎体：为导丝头端至导丝支撑段的过渡，存在不同长度。核芯锥体较短者，导丝支撑力稳定，但易发生下垂，难以通过成角的部位，常见于支撑力较强的导丝设计；核芯锥体较长者导丝的跟踪性好，下垂少见，常见于通过迂曲血管的导丝设计；流线型核芯锥体是综合支撑力与跟踪性达到最优化的设计。

核芯材料：主要包括不锈钢、镍钛合金、高强度不锈钢。核芯材料决定导丝的柔顺性、支撑力、跟踪性和操控性。不锈钢材料可提供良好的支撑力、推送力和扭矩传递，但柔顺性欠佳；镍钛合金柔顺性和头端耐久性极佳，但支撑力较弱；高强度不锈钢比常规不锈钢更耐用，形状保持能力强，具有良好的柔顺性、出色的操控性和跟踪性。

头端类型：分为Core-to-tip和Shaping ribbon。前者为塑形针和核芯钢丝一体化设计，触觉反馈良好，具备适当的头端硬度可通过高阻力病变。后者为塑形针和核芯钢丝分体化设计，头端塑形保持较好。

护套的类型：包括弹簧圈护套、聚合物护套及其组合等，弹簧圈护套导丝触觉反馈、跟踪性、可视性(透视下)好，但导丝摩擦力较大。聚合物护套导丝摩擦力较小，因此通过性、跟踪性好，但不能提供良好的触觉反馈，导致治疗过程中夹层和穿孔的风险增加。

涂层：包括亲水涂层、疏水涂层，无论哪种涂层，其目的均在于提高导丝的顺滑性、跟踪性，避免器材与血液之间产生血栓。亲水涂层一般涂在聚合物护套、不锈钢核芯和头端弹簧圈护套外。需要水分子激活，因此干燥状态下表面欠光滑，润湿时可呈光滑的凝胶状。疏水涂层一般涂在导丝工作区域。该涂层无需激活，会抵制水分子形成蜡状表面，其润滑性低于亲水涂层。

此外，部分导丝配了扭控装置，可提高导丝对血管的选择性。

3.AVA PTA常用导丝规格

导丝依据头端形状、硬度、外径、长度分为不同规格。规格不同，用途亦不同，以下分别介绍。

头端形状：与导丝的通过性能相关，可分为“J”形头、直头、成角等类型。“J”型头端创伤最小，夹层或血管穿孔风险低，但不宜进入血管分支，也不易通过病变。成角头端使导丝具有一定选择性，导丝易于进入分支血管或通过病变血管。一部分导丝头部可塑形，根据病变塑形后的导丝头部有更好的血管选择性。直头型头端，通过病变的能力较强，因此穿越导丝一般为直头；此外有一部分直头型导丝可以塑形成各种角度进行血管超选。

导丝的硬度：与支撑力有关，通常分为标准型(如普通超滑导丝)、加硬型(如加硬超滑导丝)、超硬型(如Amplatz导丝)。导丝的硬度越大，支撑力越强。通常在超选血管时选择标准型，在输送器械时可酌情选择支撑力较强的加硬型或超硬型导丝。

导丝外径：与导丝的支撑力有关，一般以英寸(inch)计量，缩写为in，可分为0.038 in、0.035 in、0.020 in、0.018 in及0.014 in等。目前国内操作以0.035 in导丝最为常用，0.018 in导丝次之。通常外径较小的导丝适合在更细的血管中操作，但导丝的外径越小，提供的支撑力越小。导丝外径需要与选择的器材内径相匹配，并保证同轴操作。

导丝长度：一般以厘米(cm)计量，如0.035 in导丝常用长度为80 cm与150 cm。导丝头端需超过病变部位，同时保证患者体外段导丝伸出导管/球囊等器材以外；需要进行器材交换时，导丝长度要至少超过入路至病变的长度加上器材本身的交换长度。

二、导丝使用原则

1.操控导丝前，应超声检查拟操作区域，并在大脑中构建拟操作区域的空间结构、位置关系；操作过程中，超声探头对导丝的头端进行实时引导，适时观察导丝全程形态，以提高导丝建立入路、到达病变、通过病变的成功率，同时降低相关并发症的发生率。

2.亲水涂层导丝在每次使用前，须用肝素盐水润湿，每次经导丝交换器材时，用肝素盐水擦拭导丝。

3.部分导丝头端可以利用手术刀柄/止血钳等进行塑形，但需注意手法及力度，一旦出现头端损害，不建议继续应用。

4.导丝配合导管/球囊等器材同时应用，可以增加导丝的支撑力、推送力及导丝对血管的超选能力。

5.避免聚合物护套导丝与含金属部件的器材接触，以免损坏导丝，引起相关并发症。

6.导丝进行血管超选时可用手指扭控导丝，也可以使用扭控装置，扭控装置可以为导丝提供1∶1的扭矩传递。

7.相同导丝，血管内导丝头端距离体外导丝扭控位置固定时，导丝全程走行轨迹越直，扭矩传递越好；导丝全程走行轨迹相同时，血管内导丝头端距离体外导丝扭控位置越短，扭矩传递越好。

8.经导丝输送器材时，需选择具有一定支撑力的导丝，同时器材输送过程中应尽可能拉直导丝，使导丝保持一定张力，以避免在操作过程中导丝头端在血管内继续前进、器材输送困难或器材将导丝带离目标位置。

9.保留导丝撤出器材时，导丝与器材的体外部分应保持一直线，一手将器材近端拉直并向血管外撤出，另一手固定导丝以保持导丝头端位置不变。

10.撤出导丝后，应去除导丝表面血迹，将导丝回收入环套内或置于指定位置备用，保持操作台面规整。

三、AVA常见病变及导丝通过技巧

1.回流静脉病变 包括增生性、钙化性、瓣膜、隔膜样等病变。不同性质的病变各有其特点，但所有病变均可采用部分阻断近端回流静脉使上游管径增粗以利于导丝通过。

(1)增生性病变：大部分一侧(上游或下游)存在渐变的过渡，此时正确选择通过方向更为重要，通常不需超声精准定位病变切面及精准操控导丝，而是持续操控导丝，使导丝头端旋转前进即可通过。

(2)钙化性病变：病变形状往往不规则且超声成像时后方伴有声影，影响对病变与腔内器材的观察。因此超声引导时，应选取前方钙化较轻的区域引导导丝通过病变。由于病变形态不规则，需要超声精准定位病变切面并精准操控腔内器材方能通过病变。如病变过重，无法找到超声引导平面，可借助X线，在透视下完成操作。(图1)

图1 回流静脉狭窄伴钙化的超声影像与DSA影像对比 A.二维超声横切面可见钙化病变形状不规则且伴声影；B.二维超声纵切面可见钙化病变伴声影，腔内结构不易辨识；C.DSA下钙化病变管腔显示良好，狭窄位置清晰可见

(3)瓣膜病变：正确选择通过的方向很重要，顺血流方向病变容易通过。反复尝试仍然无法通过时可应用穿刺针直接穿刺通过病变。(图2)

图2 导丝通过瓣膜导致的狭窄病变二维超声影像

(4)隔膜样病变：一般需要穿刺针直接穿刺通过病变。(图3)

图3 使用穿刺针锐性开通隔膜样病变的二维超声影像

(5)回流静脉闭塞病变的开通[2]：任何性质的严重狭窄病变最终均可导致闭塞。开通闭塞病变时，需要超声实时引导正确的方向，利用导管鞘、导管或球囊等为导丝提供足够的支撑，操控导丝开通病变。如反复尝试无法开通时，可尝试下列方法：①穿刺针锐性开通：对于距离较短、较直的闭塞病变，可将穿刺针沿原有血管腔结构直接穿刺至正常的静脉管腔；②内膜下技术：类似于动脉内膜下重返真腔技术(subintimal arterial flossing with antegrade-retregrade intervention，Safari)[3]，通过损伤静脉内膜，导丝经内膜破口潜行于内膜下间隙，直至正常静脉管腔时，然后穿刺针、导管鞘或球囊相互配合，将导丝返回静脉真腔。(图4)

注：图A为应用导管鞘沿导丝潜行于回流静脉内膜下间隙，以穿刺针穿刺闭塞病变另一侧回流静脉有真腔进入导管鞘，导管鞘与穿刺针建立牵张导丝，使导丝重返回流真腔；图B为应用导管鞘连同扩张器，沿导丝潜行于回流静脉内膜下间隙，并定位血管真腔，以导丝尾端尝试返回回流静脉真腔。

2.吻合口区域病变 该区域包括吻合口、“足跟”、“足尖”。吻合方式、吻合口形态不同，导丝通过的难度有所不同，以端侧吻合的“足跟”病变难度最大，需要超声精准定位病变切面，精准操控腔内器材(如导丝)通过病变部位,可尝试以下方法：

(1)导丝、导管配合：吻合静脉、吻合近端动脉存在一定弧度时，可通过导管配合导丝(必要时导丝塑形)，通过病变。

(2)导丝成襻技术：导丝于吻合口区域寻找阻力成襻，根据病变需要，使成襻导丝位于吻合静脉或远端动脉内，超声定位病变切面，通过边回撤边扭控导丝，使导丝头端“找到”病变切面并通过。

(3)远端动脉阻挡：利用导管或球囊阻挡远端动脉入口，操控导丝使其只能前往病变方向，尝试通过病变，有时可能需要更换更大的导管鞘或建立静脉双入路。

(4)穿刺肘部动脉：“足跟”重度狭窄/闭塞时，回流静脉入路不容易通过，可穿刺肘部动脉，经穿刺针进入导丝，通过“足跟”病变后导丝由静脉入路导管鞘穿出体外。

3.特殊技巧(接力技术) 在双入路腔内治疗时，导丝通过病变后往往需要贯穿两条入路建立牵张导丝为器材通过提供足够支撑力，贯穿过程称为接力，接力技术可参考以下方式：

(1)导丝-导管鞘(through and through)：超声引导下，直接将导丝引入另一条入路的导管鞘。

(2)圈套技术(loop)：导丝对折后经导管鞘进入血管内，圈套血管内目标导丝，将目标导丝经导管鞘拉出体外。

(3)穿刺针-导管鞘：如两侧入路距离较近，一侧为导管鞘，一侧为穿刺针，可在超声引导下，穿刺针直接进入导管鞘，将导丝经穿刺针进入导管鞘，进而引出体外。

(4)穿刺针-球囊：超声引导下，穿刺针直接进入球囊，将导丝沿穿刺针送入球囊腔内，通过回撤球囊将其从导管鞘取出，同时将导丝引出体外。

四、小结

综上，导丝的结构设计、材料不同，性能各异。了解导丝的结构设计及材料有助于掌握不同类型导丝的性能，进而可根据病变特点酌情选择合适的导丝并运用恰当的技巧，以便导丝快速、安全通过病变，为下一步球囊成形的实施奠定基础。