冠状动脉分叉病变介入治疗策略及技术

丁立成　王继群　石　磊　管考华　辛若丹　赵学忠

(吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心,吉林　长春　130021)



冠状动脉分叉病变介入治疗策略及技术

丁立成王继群石磊管考华辛若丹赵学忠

(吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心,吉林长春130021)

〔关键词〕冠状动脉分叉病变；介入治疗

目前，冠心病最有效、最直接的治疗策略是经皮冠脉介入治疗(PCI)，而分叉病变约占所有冠脉介入治疗病例的10%～20%〔1〕。分叉病变介入治疗的过程中技术操作难度大，接受放射线量多，手术成功率相对低而再狭窄率高，近期及远期主要心脏不良事件发生率高，因此分叉病变一直是介入医生面临的挑战之一。分叉病变介入治疗过程中发生“铲雪”效应、分支痉挛或血管夹层等均可导致分支狭窄或闭塞，然而每个患者、每处病变都有其特殊性，所以没有两个完全相同的分叉病变，也没有一种可适用于所有分叉病变的手术方法。选择最合适的治疗策略、最优的手术技术才会达到最理想的即刻临床效果及远期预后，现对分叉病变的治疗策略及手术技术进行简要综述。

1冠状动脉分叉病变的定义

冠状动脉分叉病变经典的定义为：在近段主支血管(母血管)、远段主支血管(主支)和边支血管开口处任意部位，存在着≥50%的狭窄病变〔2〕。欧洲分叉病变俱乐部对分叉病变的定义是：冠状动脉病变邻近或累及较大分支口部，该分支对于该患者有明显功能价值，在介入治疗过程中不可丢失〔3〕。真分叉病变是指斑块分布于分叉部位主支及边支开口；如果斑块仅累及主支，边支开口未受累，则为非真分叉病变。

2冠状动脉分叉病变的治疗策略

在冠状动脉分叉病变的临床治疗中，核心目的在于保障主支血管和分支血管同时通畅，降低分支血管再狭窄的发生率。因此，冠状动脉分叉病变介入治疗策略选择时，应当兼顾主支与分支的解剖关系、主支血管的病变位置及斑块负荷程度、分支的大小、分支的供血范围、分支自身病变的程度等〔4～6〕，策略的选择应遵循个体化原则，努力做到“逢边支必保”以保证所有边支在术后均有良好的血流，以免分支阻塞后产生严重后果。

3冠状动脉分叉病变的PCI手术技术

3.1单支架技术当边支供血范围小，即使边支闭塞也不会导致严重后果，此时单支架技术是最佳选择，但该技术可能使边支残留狭窄甚至闭塞〔7〕。

3.1.1主支支架植入+边支导丝保护该方法主要适用于主支与边支夹角较大而不易发生斑块移位、小边支或边支开口无病变的情况。

3.1.2主支支架植入+边支球囊预处理如果预测主支支架植入后边支闭塞风险大但边支较小不适植入支架者，可先行边支球囊扩张或边支预埋球囊保护。

3.1.2.1主支支架植入+边支球囊预扩张对边支相对较小(1.5～2.0 mm)但分支开口有病变或存在斑块移位风险者，可选用适当球囊(略小于边支血管直径)对边支先行球囊预扩张(球囊预扩张的压力不宜过大，以免造成分支血管夹层)〔8〕，使分支血管的开口狭窄程度小于50%，再于主支植入支架。

3.1.2.2主支支架植入+边支球囊保护对边支相对较大(2.0～2.5 mm)并预测主支支架植入后边支闭塞风险高，但不打算行双支架植入术者可在扩张主支支架前于分支开口处预埋未扩张球囊或低压力球囊，保护边支开口，预防主支支架扩张后的斑块向边支移位。

3.1.2.2.1主支支架植入+边支预埋球囊即拘禁球囊技术，由于球囊外径明显大于导丝，因此该技术可减轻主支支架释放后所致的血管嵴移位及主支斑块向边支的移位，降低了边支受累及急性闭塞的风险，进而降低了对吻后扩张以及边支支架植入的必要性〔9〕。先送入主支血管支架过分叉病变处，在边支送入与边支直径相近的球囊，(该球囊近端超出主支支架近端约1～2 mm，远端需足以覆盖边支开口)，回撤主支支架，支架近端应覆盖分叉近段病变血管，以相应压力释放主支支架并对其充分后扩张。

3.1.2.2.2主支支架植入+边支球囊扩张保护即主动球囊保护技术亦称球囊一支架对吻术，该技术是指在边支预置一个与其径相近的球囊(1∶0.75)，主支支架到位，先以适当的压力扩张边支球囊(一般为6～8atm)并保持扩张状态，随即以相应压力释放主支支架，主支支架球囊与边支球囊同时负压抽气，撤出主支支架球囊及边支预埋的拘禁球囊并对主支支架进行充分后扩张。适当压力膨胀的边支球囊可以更充分有效减轻血管嵴移位，阻止主支支架释放时引起的主支斑块移位，该技术适用于边支开口严重狭窄或边支较大且开口无钙化的分叉病变。

3.1.3主支支架植入+边支球囊成形术采用单支架术时，如分支血管闭塞或血流在TIMI 2级以下，致使患者出现心肌缺血表现(心绞痛或心电图ST-T改变)时应处理分支血管。交换导丝后，先对边支血管行球囊成形术，并最终行球囊对吻扩张。药物洗脱球囊(DEB)的问世给分叉病变带来了新的希望，当DEB在边支血管中扩张30～60 s，抗增殖的药物迅速而均匀地进入血管壁,降低了分支血管的管腔丢失及再狭窄率，进而减少靶病变的血运重建〔10〕。无论采用普通球囊还是药物洗脱球囊对边支血管行球囊成形术时都会引起主支的支架变形，导致主支支架贴壁不良，由此可引起支架内急性、亚急性血栓形成及支架内再狭窄等，因此最终必须通过球囊对吻扩张，以期减少术后并发症〔11〕。

3.1.4主支支架植入+支架外侧球囊扩张即掘进球囊技术，当边支采用导丝保护技术后，若发生边支急性闭塞(TIMI血流分级0～1级)或边支狭窄较前加重，拟行交换导丝对主支及边支行球囊对吻扩张时导丝无法通过主支支架网眼进入分支，此时可在主支支架外侧选择通过性较好的小球囊通过分支拘禁导丝，于主支支架外低压力扩张丢失的分支开口，然后调整导丝穿过主支支架网眼进人分支，最后完成主支与分支球囊对吻扩张，纠正主支支架变形。然而该技术是否损害药物洗脱支架涂层从而导致再狭窄，仍有待观察。

3.2双支架技术虽然现行的专家共识、指南或随机对照研究〔12，13〕主张分叉病变介入治疗应优选简单的单支架策略，但当边支血管粗大、供血范围较大且重要，主支支架植入后边支闭塞风险较高时应当优先考虑双支架技术。双支架技术中支架良好的贴壁对预后至关重要，所有双支架技术都需进行最后的对吻扩张。

3.2.1裤裙支架术

3.2.1.1经典裤裙支架术主要适用于主、分支血管直径大致相同的情况(一般相差<0.5mm)，两血管夹角不宜太大(最好<70)。先于主、分支血管留置导丝并用相应球囊分别对其进行充分预扩张，通常在与主支成角较大的分支先植入支架(释放分支支架前可于主支预埋球囊，一旦分支支架释放后主支血管闭塞或出现严重狭窄可立即释放预埋球囊将术式改为Crush技术等以避免造成严重后果；因在送入第二枚支架的时候应使植入的第一枚支架网眼尽量扩张，故采用此术式的支架宜选用侧孔较大的开环设计的支架)，交换导丝(穿支架网眼的导丝其位置尽量靠主、分支血管开口的中下1/3处接近血管脊的位置，以便减少血管分叉脊局部金属负荷及血管脊长度，消除支架覆盖不全与贴壁不良，降低支架再狭窄率及支架血栓形成风险)，然后用球囊扩张分支支架网眼后送入主支支架(为了避免主支支架在分支血管开口处的限制性膨胀不良，扩张边支支架网孔的目标球囊最好选用非顺应性球囊)，主支支架的近端与分支支架近端对齐后释放主支支架，再次交换导丝并用球囊扩张主支支架网眼后使用与主支支架及分支支架相同大小的球囊分别高压扩张各自的支架，最后中等压力完成对吻球囊扩张。

3.2.1.2经典微裤裙支架术该术式不但适用于较大分叉角度的分叉病变，同时该术式不严格要求主、分支血管直径大致相同。其基本操作是先植入边支支架，边支支架突入主支血管部分尽量短，使其边缘覆盖主支对侧血管壁即可，余步骤同经典裤裙支架术。

3.2.1.3双次双球囊对吻微裤裙支架术陈良龙教授〔2〕对经典裤裙及微裤裙支架术进行了创新性改良，研发出双次双球囊对吻微裤裙支架术。其技术要点是在主支支架植入前，先行一次双球囊对吻扩张(以使边支支架突入主支的部分被充分扩张、边支支架侧孔完全展开并减少边支开口变形，减少环状限制性膨胀不良)，最后使用两个非顺应性球囊进行最终对吻扩张。

3.2.2挤压支架术

3.2.2.1经典挤压支架术该技术既不限制主、分支血管直径差距，对两血管夹角角度也不做严格要求，有较宽的适应证。主支与分支支架同时到位，分支支架近端位于主支血管内(一般突入主支约3～5 mm)以完全覆盖分支开口部，主支支架较分支支架更靠近近端。首先释放分支支架，撤去分支导丝及支架球囊后释放主支支架，挤压分支支架突入主支血管部分至主支血管一侧，送入导丝穿过多层支架网眼至分支远端，并用球囊扩张支架网眼，最后行球囊对吻扩张。

3.2.2.2逐步挤压支架术与经典挤压支架术相比，step Crush可在6F指引导管下操作，有利于经桡动脉途径进行操作。主支球囊(应完全覆盖边支支架突入主支部分)与分支支架同时到位，分支支架释放后撤出球囊及导丝，将主支球囊扩张挤压分支支架后撤出，再送入主支支架，主支支架释放后余步骤同经典Crush技术。

3.2.2.3迷你挤压支架术与经典挤压支架术相比，mini-Crush不同点在于分支支架突入主支约1～2 mm，余步骤同经典Crush技术。该技术可减少主支近端多层支架重叠长度，降低支架内血栓形成风险。目前临床上大多将step Crush与mini-Crush联合应用，以便在6F指引导管下即可很好地完成双支架技术。

3.2.2.4双球囊双对吻挤压支架术该技术是在step Crush术基础上的进一步改良，其不同点是在主支支架置入前将导丝穿过支架网眼送入分支远端并用球囊扩张支架网眼，再送入主支球囊完成第一次对吻扩张；然后再植入主支支架并完成最后的对吻球囊扩张。该技术可显著提高球囊最终对吻的成功率与对吻质量，进而减少边支开口和支架内再狭窄〔14〕。

3.2.2.5反向挤压支架术先于主支植入支架，将导丝穿过支架网眼送入边支并用球囊扩张支架网眼，送入边支支架并预置球囊于主支支架内分叉水平，释放边支支架后扩张主支球囊挤压边支支架突入主支部分，再将导丝穿过支架网眼送入边支并用球囊扩张支架网眼，最后完成对吻球囊扩张。该技术常作为一种必要性支架术或单支架术中采取的一种补救性措施，当主支支架释放后，分支血管经边支球囊成形术及对吻扩张后仍残余较重的狭窄，或者分支血管出现夹层等严重并发症时，必须要在分支血管内再置入一个支架，操作同上。

3.2.2.6倒向挤压支架术当分支血管直径大于主支血管直径或两支血管管径相当但主支与分支成角较大不利于导丝再次通过分支时可选用该技术。其基本操作为在主支及分支均放置支架，分支支架更偏向近端些，先释放主支支架，再释放分支支架，其余步骤同经典Crush。

3.2.3T形支架术

3.2.3.1经典T形支架术特别适合于分支与主支血管成角>70°(近直角)的真分叉病变。分别将主支及分支留置导丝并用球囊对其预扩张，首先释放分支支架(支架近端不能突入主支)，撤出分支支架球囊及导丝后于主支植入支架，将导丝穿过主支支架网眼进入分支远端并用球囊扩张支架网眼，最后行对吻球囊扩张。为了使分支支架精确定位，可在分支支架植入前于主支预埋球囊并以低压力扩张(4～8 atm)以防分支支架突入主支。该技术的缺点为分支开口不能被支架完全覆盖(区域性丢失)，容易导致分支再狭窄及支架内血栓形成。

3.2.3.2改良T形支架术为了使分支开口被支架充分覆盖，避免区域性丢失现象，改良T形支架术〔15，16〕应运而生。其基本操作为分别沿导丝送入主支及分支支架，分支支架突入主支约1 mm，释放分支支架，撤出分支支架球囊及导丝后于主支植入支架，最后行对吻球囊扩张。

3.2.3.3TAP 技术分别将主支及分支留置导丝并用球囊对其分别预扩张，首先释放主支支架，将导丝穿过主支支架网眼进入分支远端并用球囊扩张支架网眼，送入分支支架及主支球囊(置于分支开口处)，支架突入主支约1～2 mm，释放分支支架，将分支支架球囊回撤入主支后与主支球囊行对吻球囊扩张。

3.2.4V形支架术该技术适用于分叉前主干血管直径较大(一般大于分叉后主支与分支血管直径之和的2/3)、主支与分支夹角较小(一般<70)的真分叉病变。分别将主支及分支留置导丝并用球囊对其分别预扩张，主支及分支支架同时到位(两支架微突入或不突入主干血管并且两支架近端应对齐)，两支架同时或先后释放，最后用两支架球囊以低到中等压力行对吻扩张。

3.2.5同步对吻支架术(SKS)该技术适用于病变累及主干及分支血管、分叉前主干血管直径较大、主支与分支夹角较小的真分叉病变。与V形支架术的区别在于主支及分支支架突入主干血管的长度，若两分支血管支架突入主干的长度>5 mm，则称为同步对吻支架术〔17〕，操作过程同V形支架术。

4分叉支架

分叉支架是一类新的介入治疗器械，主要有3类：分支开口的分叉支架、脊梁支架及边支支架〔18〕。由于分叉病变的位置不同，病变长度及主、分支血管夹角不同，因此很难生产一种适用于不同病变血管的分叉支架。目前有关分叉专用支架的临床预后资料也较少，临床上还未能常规使用。

总之，目前冠状动脉分叉病变的介入治疗已取得了较大的进步，然而随着人们对分叉病变的深入理解、术者经验及操作技术的逐渐提高、介入手术相关器械生产工艺的不断革新、分叉专用支架的临床应用，相信不久的将来冠脉分叉病变必将得到更完美的治疗。

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〔2015-05-27修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R541

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)06-1530-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.118

通讯作者：赵学忠(1956-)，男，教授，博士生导师，主要从事高血压、冠心病的临床诊治与发病机制研究。

第一作者：丁立成(1989-)，男，在读硕士，主要从事心内科疾病的临床研究。