药物洗脱支架时代冠状动脉分叉病变的介入治疗

蒋芳勇综述 韦金儒审校

(广西柳州市人民医院心内科，柳州市 545006)

近年来，随着冠心病介入治疗的发展，冠状动脉分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCL)越来越多，约占经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)的15% ～20%［1］。分叉病变主要是由于分叉部位存在较高的剪切力和涡流，易造成冠脉内膜的损伤和粥样硬化斑块的形成。冠状动脉分叉病变的介入治疗是目前PCI领域的难点之一，随着对吻球囊技术和支架植入技术的提高，分叉病变的PCI治疗即刻成功率明显提高，但可能因手术时间而引起各种心血管事件。因此，目前尚缺乏公认的严格治疗标准可以作为依据，无论是器械的选择，还是介入操作的方式均有不同看法。

1 分叉病变的解剖特点及分型

每个分叉病变都具有不同的解剖特点，如斑块分布、斑块负荷、血管夹角与血管直径等，而且在PCI治疗中可能出现不同的变化，如冠脉夹层、血管闭塞及嵴重构等，并因此需要不同的支架植入术。另外，分叉病变的分型对于选择手术方式及判断预后也至关重要，目前，冠状动脉分叉病变已有8种分型系统，较常见的分型方法有:Duke 法［2］、Lefevre法［3］和 ICPS 法，其 中Lefevre法最常用，它将分叉病变分成Ⅰ型病变、Ⅱ型病变、Ⅲ型病变、Ⅳ型病变，Ⅳ型又分为Ⅳa型和Ⅳb型病变(见下图)，具体如下。①Ⅰ型:病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变;②Ⅱ型:病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口;③Ⅲ型:病变仅位于分叉以近的主支;④Ⅳ型:病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见。其中Ⅳa型的病变仅位于边支之后的主支开口，该型病变也成为假性分叉(pseudo-bifurcation)病变;Ⅳb型的病变仅位于边支开口。见图。

另外，Duke分型共分为A～F六型，Safian分型主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型。然而，目前的分型着重于斑块分布特点，缺乏对于分支直径及分叉角度的分析，不利于更好地选择PCI治疗策略。

2 PCI术治疗分叉病变的基本原则

2.1 边支保护 边支保护是指在处理主支之前在边支放置导丝，是否采取边支保护需综合考虑以下因素。①主支和边支的判断:当解剖边支供血意义超过主支时，应以解剖边支当做主支对待，这种情况多见于回旋支－钝缘支的病变。②边支直径的重要性:需要保护的边支没有明确的直径界限，直径在2～2.2 mm之间的边支一般需要考虑保护，而直径小于2 mm的边支一般不需要保护。另外，还应结合边支供血的范围和重要性具体分析是否需要行边支保护，边支闭塞可能有严重后果的应予以保护。③边支的闭塞形态特点:对于直径≥1 mm的边支，主支放置支架后边支闭塞发生率与分叉病变的形态特点有关。无发生边支闭塞形态特征的边支比赛率为4%，而有发生边支闭塞形态特征的闭塞发生率为67%。因此，对于直径≥2 mm，并且有发生闭塞的形态特点的边支应予以保护，无发生闭塞的形态特点则不需保护。另外，在主支球囊扩张后边支有闭塞危险者可采取补救性保护。在手术中若存在疑问难以做出决定时，最好选择边支保护。

2.2 保留导丝技术(jailed wire technique)

2.2.1 边支导丝跨过主支支架的位点选择 主支支架后采用交换导丝技术交换导丝。首先将主支导丝弯度对着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的变形更加有利于覆盖或支撑边支开口，然后撤回原边支导丝并送入主支。

2.2.2 球囊预扩张 并非所有病变均需要进行预扩张，因为预扩张边支能导致夹层从而妨碍导丝穿过支架壁，预扩张后由于成角永久改变和夹层形成，进入边支将十分困难，应根据每一个分支分叉远段的血管直径选择球囊，从而避免发生上述情况。另外，急性冠脉综合征合并软斑块时多可直接行支架植入，对于慢性稳定性心绞痛，往往也只需要扩张其中一个分支或两支分别进行扩张。而对于直径≥2.5 mm、有开口病变或有主支斑块移位至边支可能的边支病变进行球囊扩张或对吻球囊扩张有助于预防主支支架后边支闭塞，并且也有助于必要时经主支支架插入导丝进入边支内。

2.2.3 支架选择及支架植入 主支支架应既能保证边支通过，又能提供足够的支撑力;边支支架应选择跨越病变外形较小、显影良好或带有标记的支架。主支和边支直径均≥3.0 mm时采用完全支架术，即主支和边支均植入支架;主支支架后若行对吻扩张参与狭窄仍≥30%～50%，可考虑边支植入支架;边支支架小于3.0 mm时应避免在边支植入支架;对于边支直径≥2.5 mm者，当发生闭塞、夹层和血流障碍时可采用补救性支架术;如果对两支均进行了旋切，每支均应植入支架。

3 药物洗脱支架时代的分叉病变植入技术

在药物洗脱支架(drug eluting stents，DES)时代前，分叉病变支架术基本方法包括:主支支架+边支球囊扩张;主支和边支全部支架，两支架近端环状重叠-Culotte方法;对吻(kissing)支架或V型支架术:两支架近端平行，中间形成一金属脊;T型支架术:通过主支支架孔植入边支支架;改良型T支架术;Y型支架方法;分叉近端支架术。进入DES时代后，不仅是药物涂层的使用，支架的结构和金属材料也不断改进。人们期待能显著降低分叉病变术后再狭窄率。近年来的研究报道发现药物洗脱支架能显著降低主支血管(mainvessel，MV)再狭窄发生率，并接近相对简单病变的疗效。但是边支血管(sidebranch，SB)开口处再狭窄仍未能降到预期水平［4，5］。因此，对于SB的不同处理方法可能有不同的结果。主要的处理方法有:主支置入支架，分支导丝保护;主支置入支架，分支单纯球囊扩张，必要时植入边支支架;主支和分支均置入支架。其中主支和分支均植入支架的较为成熟的技术如下。

3.1 改良T支架 2001年由Colombo等提出。与常规T支架不同之处在于，改良T支架术植入边支支架时，边支支架近端放在主支管腔中部。在主支支架到位后先置于局部(不扩张支架)，扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，释放主支支架。缺点是:需要大腔指引导管;广泛使用2个支架;导丝再进入边支并行对吻扩张存在潜在的困难;主支支架变形和边支支架突出至主支管腔通过对吻扩张也难以纠正。

3.2 TAP技术 由T形支架术衍生而来，它不同于传统的T支架术式，其分置支架要向主支管腔内突出1～2 mm，因此对于边支开口覆盖完全，降低了再狭窄风险。成万钧等人通过比较必要性支架和TAP技术在处理边支大于2.0 mm冠状动脉分叉病变中的疗效证实，TAP技术操作成功率高、简便，术后造影和临床长期疗效不亚于简单策略［6］。在T支架技术与Crush技术的对比研究中，Ge等发现Crush的支架再狭窄率低于T支架技术［7］。

3.3 挤压支架术(Crush stenting) 包括经典Crush、DK crush、Inverted crush和 Reverse crush。①经典 Crush由Colombo等人提出［8］，此技术的优点是可以确保边支开口被支架覆盖，快速恢复血流，但由于导丝需穿越分支多重金属价值网眼，影响最后球囊对吻成功率，因此操作较复杂，费时费球囊。②Inverted Crush(反向Crush):步骤与经典Crush类似，只是利用边支支架挤压主支支架，主要适用于SB不小于MV的病变。③Reverse Crush主要用于必要支架术，其优点为确保边支血管良好的即时开通，缺点与经典Crush相同，目前多作为Provisional支架术的补救措施。④DK Crush:此技术由陈绍良教授等人在2005年提出，该技术在分支支架定位时，主支放置球囊，分支支架释放后扩张主支球囊挤压分支支架突出在主支的部分，然后交换导丝进行第一次球囊对吻，植入主支支架后再交换导丝进行第二次球囊对吻。提高了最后球囊对吻成功率，使边支支架充分贴壁，降低边支再狭窄。陈绍良等［9］对比经典Crush与DK Crush的结果显示，DK Crush的疗效明显优于前者，且术后8个月后DK Crush组的生存率较高。Colombo等［8］认为，挤压支架术可能存在以下优势:安全快递，缺血事件短;支架间隙小或无;一般不用再次通过边支;边支造影成功率较高，再狭窄率较低，造影显示，挤压支架术后若不行对吻扩张，边支再狭窄率为20% ～25%。

3.4 V形支架术(V stent) 每一分支植入一个支架，两支架近端平行并同时释放，且支架近端相互接触并对齐形成隆突。若支架隆突向主支延伸超过5 mm以上，则又称同步对吻支架术(simultaneous kissing stents)。V形支架术的优点是技术简便，适于分支夹角较小(＜70°)的病变，器械进入MV和SB均不受影响，缺点是要求MV内径较大，而且对吻支架中间的脊不易内皮覆盖，需要长期抗血栓治疗。以后如果支架内发生再狭窄，或支架远端出现新的病变，可能不能再次行PCI。目前较受关注的是左主干V型支架术，将两个药物涂层支架并排放在左主干内，从技术上解决了左前降支(LAD)和回旋支(LCX)开口同时狭窄的问题，释放容易，即刻效果很好，但远期效果没有改善。盖鲁粤等［10］人给予6例患者行左主干V型支架术，其中4例再狭窄，与国外报道的结果差别较大［11］。

3.5 裤形支架术(Culotte stents) 其优点是能够完全覆盖分支口部病变，6F指引导管即可操作，适用于主支和分支血管直径相差不大的情况。缺点是导丝需多次穿越支架网眼，难度大，近端金属负荷重，易导致再狭窄。国内学者应用改良的Culotte支架术(modified culotte stenting，MCS)治疗冠状动脉分叉病变，结果显示，MCS在治疗需要植入双支架的分叉病变中，易操作且安全性高，容易完成球囊对吻，即刻成功率较高，9个月的临床随访观察结果满意，没有出现心肌梗死或死亡等事件［12］。

4 药物洗脱支架植入治疗策略的选择

金属裸支架(bare metal stents，BMS)时代分叉病变PCI术后的再狭窄率可达60%以上，近年临床研究结果表明DES的应用可降低支架内的再狭窄率。国内学者对291例接受PCI治疗的患者分为DES组(387个病变)和BMS组(297个病变)进行对比，结果显示，与BMS组相比，DES组主支的再狭窄率(9.5%vs 28.7%，P＜0.001)和边支的再狭窄率(14.5%vs 37.0%，P＜0.001)均有显著下降。但主要不良心血管事件差异无统计学意义［13］。然而在DES时代，是采用单DES还是双DES治疗分叉病变还是有争议。目前分叉病变默认的处理策略有:①分支开口无狭窄如lefevreⅡ型，或者分支＜2.5 mm:主支植入DES支架，分支用导丝或不用导丝保护，保证主支植入DES后分支血流通畅即可;②分支开口局限性狭窄如 lefevreⅠ、Ⅳ型，且分支＞2.5 mm:主支植入DES支架，分支行对吻球囊扩张，若分支扩张后残余狭窄仍＞75%，或出现明显的内膜撕裂或夹层，再置入DES(provisional stenting);③分支开口非局限性严重狭窄，且分支＞2.5 mm:置入双DES。然而，不同的双支架置入技术的优劣目前尚无较大样本量的比较。雷帕霉素洗脱支架治疗分叉病变的“BIFUCATION”研究发现［14］，双支架术后随访期内分支血管开口再狭窄率约27%，虽然主干血管再狭窄率＜10%，但双支架术未能改善患者的预后。分支开口再狭窄为植入双支架的主要局限性，也是影响患者预后的主要因素，可能与药物洗脱支架未能充分完全覆盖住分支开口有关。因此，选择双支架术时，需考虑能否充分覆盖支架开口，并使支架贴壁完全，以避免支架再狭窄及增加血栓形成的几率。近年来研究较多的为Crush技术。Crush技术的优点是可以确保SB开口的完全覆盖，同时此项技术操作也相对简便。但Ricardo等［15］人通过血管内超声发现，不完全的Crush术，支架贴壁不良的发生率仍高达60%。支架贴壁不良是药物洗脱支架发生支架血栓的独立危险因素，提示Crush技术存在血栓栓塞的隐患。国内也有研究结果显示:应用雷帕霉素药物涂层支架治疗真正的冠状动脉分叉病变，MV和SB双支架的复杂策略(Crush技术)和MV支架SB球囊扩张的简单策略都非常有效。从临床结果来看，复杂策略较之简单策略未见优势，选择性或临时性SB支架术仍是治疗分叉病变的首选原则［16］。使用非顺应性球囊支架内高压后扩张术是使支架贴壁良好的重要保证，Crush术后应常规进行对吻后高压扩张，这一观点越来越得到医生们的共识。Lei等［17］的研究发现，对吻后的高压扩张可明显降低Crush支架术后边支血管的再狭窄率(37.9%比11.1%，P ＜0.01)。但是 Crush术后分支支架严重变形和覆盖在支架开口的双层金属网使对吻扩张成功率降低。Crush技术在分叉病变中的应用尚需大样本、多中心的临床研究进一步的验证。

5 特殊分叉病变的治疗策略

5.1 假性分叉病变 病变位于主支或分叉水平的近端和远端，边支开口未累及，处理相对较为简单。在处理此病变时应避免支架刚好放在病变水平，否则容易导致斑块移位并可能被迫植入第二个支架。多数学者建议采用必要性T支架，先在两个分支放置导丝，在保留边支导丝的情况下主支植入支架。边支出现“雪橇效应”后，撤出主支导丝并沿支架远端网眼送入边支，撤出被“关”在支架外的边支导丝至支架近端后再送入主支远端，送入分支球囊，再送入主支球囊，对吻球囊扩张，结果不满意则植入边支支架。

5.2 三分叉病变 病变累及两个边支称为三分叉病变(trifurcations)，由于病变复杂，选择适合的策略和导丝至关重要。多数学者建议采取必要性T支架术，因此，应在每个分叉放置导丝，然后再保留两根边支导丝的情况下，主支植入支架。交换导丝后，可以有以下两种选择:①若分叉近端主支参考血管直径不足远端参考血管直径(最为常见)，两个边支分别与主支进行对吻扩张;②若分叉近端主支参考血管直径在远端参考血管直径的1.4倍以上(常见于左主干远端分叉)，则使用三个球囊同时对吻扩张。

6 总结与展望

冠状动脉分叉病变具有不同类型的解剖特点及病理特征，治疗的难度主要在于对SB的处理，目前尚未确定最佳方案。目前的药物洗脱支架和支架植入术式已经降低主支再狭窄的发生率，但尚不能完全解决分支再狭窄及支架内血栓形成的问题，还需要在器械和技术上作进一步探索。然而，对于有经验的术者，策略比技术更加重要，正确的策略往往使得看似复杂的病变变得简单而易于处理。药物洗脱支架时代的分叉病变策略有待更深入的研究和探索。

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