基于接纳承诺疗法的护理干预对结直肠癌造口病人病耻感的影响

冀小飞，袁学科，刘名君

中国肿瘤登记中心在2017年发布的数据显示，结直肠癌发病例数居全国恶性肿瘤发病例数第3位；近年来其发病率依然处于上升趋势[1]。造口是治疗该病后帮助体内代谢废物排出体外的重要方法，它取代尿道或肛门功能，但因为无括约肌，病人无法自主控制代谢物排放，需要长期使用造口袋收集排泄物，对其工作、生活和社交造成极大困扰。既往调查显示，超过87%的肠造口者无法接受排便方式改变；超过85%的病人因为担心异味以及排泄物渗漏而拒绝社交活动[2-3]；一些病人因为没能得到及时有效的心理疏导产生严重病耻感、抑郁情绪、焦虑情绪，出现社交障碍，甚至有自杀倾向。及时有效的心理护理对提高其适应能力以及缓解病耻感十分重要。接纳承诺疗法是美国研究者Steven C.Hayes提出的现代认知行为疗法，从20世纪90年代发展至今，已经被美国心理协会列为经验支持类型心理疗法[4]。从2011年接纳承诺疗法被引入我国开始，其研究从未间断，从最早用于计算机化抑郁症干预系统研发，到改善大学新生心理障碍以及干预糖尿病足截肢病人和癌症病人中，该心理干预方法在干预心理灵活性、改善生活质量、缓解经验性回避等方面显现良好价值[5-6]。本研究探讨基于接纳承诺疗法的护理干预对结直肠癌造口病人病耻感的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月—2020年8月收治的60例结直肠癌造口病人为研究对象。根据随机数字表法将病人分为对照组和观察组各30例。观察组男19例，女11例；年龄31～69(55.78±7.12)岁；文化程度：初中以下5例，初中及高中23例，高中以上2例；均已婚；造口形式：袢式3例，单腔式27例；自我护理能力：完全依赖5例，大部分依赖10例，大部分自理15例。对照组男17例，女13例；年龄38～73(55.09±6.94)岁；文化程度：初中以下7例，初中及高中19例，高中以上4例；均已婚；造口形式：袢式5例，单腔式25例；自我护理能力：完全依赖7例，大部分依赖9例，大部分自理14例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法 对照组行常规护理，包括饮食干预、用药干预、并发症干预、造口袋护理指导等。观察组在常规护理基础上给予基于接纳承诺疗法的护理，具体如下。

1.2.1 建立小组 胃肠外科护士4人、伤口造口医师1人。干预时间从术后3 d至术后3个月。

1.2.2 方案和实施

1.2.2.1 第一单元(建立联系) ①建立微信群，命名为“接纳与承诺，希望之花”，搭建线上沟通平台。②向病人讲解接纳承诺疗法基本知识。③分析病人治疗，评估病人病耻感、自护能力。④进行线上线下造口健康教育，使其掌握造口袋使用方法。⑤用微信发送《正念呼吸》音频，指导病人进行练习。

1.2.2.2 第二单元(促进接纳) ①播放抗癌相关积极视频，条件允许时引荐抗癌成功的病人进行现身说法，传授抗癌调节经验、自我护理方法学习过程等，建立抗病信心，活动之后引导病人倾诉观后感，识别和控制自我情绪。②组织病友交流会，鼓励病人间进行正能量交流，医护人员加入其中进行正向引导和鼓励。

1.2.2.3 第三单元(认知离解，重建社会联系) ①拉近病人与家属、朋友的关系，重新认知自我在社交活动中的形象，给予心理支持，引导重新回归社会。②家属、医护人员与病人交流，评估其心境和认知，指出和协助纠正错误认知，通过一卡片形式等进行记录。③词语重复训练，通过卡片词语等让病人对自我进行提醒，告诉自己许多负性情绪只是自己想法，而非现实或他人真实的看法。④告知术后并发症、化疗期间并发症，督促病人增加自护技术学习以备不时之需，提高社交自信。

1.2.2.4 第四单元(以己为景，提高自护知识储备) ①开展讲座进行病人联谊，专家引导病人进入各种生活场景，设想不同场景时造口袋可能出现的意外情况，介绍预防和处理技巧。②鼓励病人交流遇到的造口袋突发不良事件和处理经验。

1.2.2.5 第五单元(价值澄清) ①引导病人认知造口周围线结反应、造口出血、造口水肿等不良反应；缓解病人对造口袋的排斥和厌恶心理，重申造口袋的功能、价值和在身体中的地位，引导病人将造口袋当作机体一部分细心护理，提高病人自我护理责任感，约束自我建立良好的饮食习惯以改善排便时段，正确认知自身价值和生活中真正重要的事物，激发起对新生活的热爱。②创造学习机会，定期通过微信等形式组织讲座，了解病人对造口袋价值的认知情况或对错误观点的改善情况，挖掘病人积极心理品质，建立心理支持。

1.2.2.6 第六单元(承诺并行动，突破障碍) ①指导术后不同造口性生活正确方法，避开误区，对夫妻双方进行心理指导，明确造口袋价值和重要性，夫妻均应用心护理。②根据病人病情及需求，邀请病人共同制订自我管理计划，先制定最容易实现和急需完成的短期目标，之后逐渐增加难度，累积经验。

1.2.2.7 第七单元(积极面对当下) ①指导病人学习和掌握正念联系，参考《正念癌症康复》课程，引导其方向眼下生活，把握现在，不悔恨过去，只有现在的用心并付诸行动地改善自己，才能迎接明日更好的生活。②减少对造口袋和疾病的回避，合理发泄情绪，缓解或避免无意义的痛苦情绪。

1.2.2.8 第八单元(回顾与总结) 总结每个月病人自我管理情况，对取得显著进步的病人进行表扬，树立榜样；引导病人回望自己学会的知识、技能和心理正向改变，通过前后自身对比，使其意识到自己正逐渐变得更好，找到成就感，收获快乐和进一步改善的动力。

1.3 观察指标 两组均随访3个月。①采用社会影响量表(SIS)评估病耻感：包括内在病耻感、社会排斥、社会隔离、经济歧视4个维度,共24个条目，均采用4级评分，1分为“极度不同意”，2分为“不同意”，3分为“同意”，4分为“极度同意”，总分71～96分为重度，48～70分为中度，24～47分为轻度，<24分为无或可忽略，得分越高提示病耻感越重[7]。②采用造口适应量表(OAI-23)评估造口护理的适应性：OAI-23量表包括积极生活态度、接受、持续担忧3个维度，各20个条目，5级评分法，非常不同意到非常同意分别计1～5分，反向条目共12个，总分为100分，≥60分表示高度适应，得分越高表明适应性越好；量表Cronbach′s α系数为0.886[8]。③采用造口病人生活质量量表(Stoma-QOL)评估生活质量：包括身心状态、亲友支持、造口袋管理、社会交往4个维度，采用4级评分，“总是”“有时”“很少”“从不”分别计1～4分，得分越高表明生活质量越高，量表Cronbach′s α系数为0.93[9]。④院内自制量表调查护理满意度：总分10分，≥7分为满意。⑤采用修订的造口自我护理量表(SSCS-ESV)评估造口更换熟练率，5级评分，1分～5分表示非常不熟练到非常熟练，总分50分，≥40分为熟练，量表Cronbach′s α系数为0.9548[10]。

2 结果

表1 两组病人干预前后SIS得分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后OAI-23得分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后Stoma-QOL得分比较 单位：分

表4 两组病人造口袋更换熟练率和护理满意度比较 单位：例(%)

3 讨论

接纳承诺疗法是基于积极心理学、基本认知科学、基本独特哲学的一种现代认知疗法，强调接受和正念，而非取代错误思想，重点在于引导个体拥抱痛苦，接受“幸福并非人生常态”的观念，从而提高个体面对逆境的能力，改善眼下和今后生活[11]。本研究将其用于结直肠癌造口病人中，发现其能有效缓解病人病耻感，提高病人自我护理能力，改善病人生活质量。

既往研究指出肠造口病人病耻感产生原因包括[12-13]：①病人难以接受随身携带造口袋，甚至厌恶造口袋，难以接受自己的形象，自我认同感低；②在多种场合下排便不受控制，出现异味、声响，自身处理能力不足以应对和预防各种突发事件；③过分担忧他人对自己的评价和看法，认为自己遭到社会排斥甚至歧视。因此在接纳承诺疗法中针对以上原因对病人采取干预，从而缓解病人的病耻感。本研究结果显示，两组病人干预后SIS各维度评分均降低且观察组低于对照组(P<0.05)。说明与常规护理比较，接纳承诺疗法指导护理能有效缓解直肠癌造口病人病耻感。OAI-23量表能反映病人对造口的适应能力，适应能力的提高能缓解病人病耻感。本研究结果显示，两组病人干预后OAI-23量表中持续担忧维度得分均降低且观察组低于对照组，积极生活态度、接受维度得分均升高且观察组高于对照组(P<0.05)。提示观察组病人适应造口能力更强，适应能力提高有助于病耻感的缓解。这是因为接纳承诺疗法的核心是使病人认识当下真实的困难和痛苦，接受“幸福非常态，困苦时常伴随生活”的理念，避免因为失去或无法得到的幸福而做无谓的痛苦，接受并认真处理当下困难，提高“接受”分值[14]；例如第二单元(促进接纳)中观看抗癌视频、引导病友交流以及第五单元(价值澄清)引导病人认识造口及造口袋的价值，这些均是对病人接纳疾病和造口袋，接纳自身现状和未来的重要干预措施；同时通过观看抗癌积极视频建立抗病信心，提高“积极生活态度”分值[15]；第三单元(认知离解，重建社会联系)中引导病人重新对自身定位，正确认识和分析他人对自己的评价，缓解因错误认知带来的持续担忧，使病人积极面对生活，降低“持续担忧”分值。

提高造口袋护理能力、预防各种场合造口袋相关不良事件是提高病人生活质量、缓解病人病耻感的重要措施。本研究结果显示，观察组病人造口袋更换熟练率高于对照组(P<0.05)。有研究显示，回授法干预永久性肠造口病人能进一步提高病人造口袋更换熟练评分，这与病人积极态度的建立和健康教育的高效进行有关[16]。本研究中接纳承诺疗法指导下的护理通过多种护理方式促进病人接纳造口袋，并促使其提高自我护理责任感，加强造口袋护理经验学习，例如第四单元，以己为景，设想多种场合造口袋可能出现的意外情况，告知如何预防这些事件的发生以及良好的处理技巧，提高病人处理造口袋能力[17-18]；在第五单元中进行造口袋价值澄清，引导病人认识造口相关反应，缓解对造口袋的排斥和厌恶心理，使病人将造口袋视为自身重要组成部分，接纳造口袋，提高其护理造口袋责任心，从而帮助学习造口袋护理知识，在第六单元中将造口袋的护理放置到家庭中，提高造口袋护理责任心，在自我管理计划中将造口袋更换作为急需完成的自我护理，成为每个设立的早期自我护理短期目标，并通过微信等形式反馈病人掌握情况，督促病人提高造口袋更换技术[19-20]。本研究结果显示，两组病人干预后Stoma-QOL各维度得分均升高且观察组高于对照组(P<0.05)。表明观察组病人生活质量更高，这还与阶段性目标管理提高病人自我管理能力有关。本研究结果显示，观察组病人护理满意率高于对照组(P<0.05)。护理满意度提高与病人自我护理能力提高、生活难度降低以及病耻感的缓解有关。

综上所述，基于接纳承诺疗法的护理干预能有效提高结直肠癌造口病人的适应能力、自我护理能力，缓解病人病耻感，改善病人生活质量。