帕金森病病人营养状况评价及与其非运动症状相关性分析

陆朋玮，柳 欣，邓永梅

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是常见的老年性神经系统变性疾病，典型的临床症状包括震颤、强直、运动迟缓和步态姿势异常等运动症状。但是这些运动症状并不会直接导致死亡，而长期的体质下降、营养不良以及继发感染、恶病质等常是造成PD病人死亡的重要原因，占总死亡原因的72%[1-3]。PD病人除了运动症状(包括震颤、肌强直、运动迟缓和步态平衡障碍等)之外，还可以出现许多包括智能减退(认知功能障碍)、精神症状、情感障碍(焦虑与抑郁)、睡眠障碍、自主神经功能障碍在内的非运动症状，他们同样是影响病人营养状况的重要因素[4-7]。既往国内外研究中对运动症状方面研究较多，而关于非运动症状与病人营养状态的相关性研究较少。本研究旨在调查国内PD病人营养状况，并分析其与非运动症状的相关性，为预防和减少PD病人营养不良的发生采取相应措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用连续抽样法(consecutive sample)，选择2017年1月—2018年1月于北京天坛医院就诊的PD病人。纳入标准：符合英国PD协会(UKPDS)的PD临床诊断标准。排除标准：患有严重影响吸收功能、代谢功能的消化系统疾病、代谢性疾病和其他消耗性疾病者；拒绝参与研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 营养状况的评估 选用简易营养评价表(Mini Nutrition Assessment,MNA)进行营养评价，MNA是目前最为常用的营养评价量表之一，共由18个题目组成，内容涉及人体测量值评估、总体状态评估、近期饮食评估和主观自我评估。MNA总分为30分，其中评分>23.5分者可认为营养状态良好，评分≤23.5分者考虑存在营养不良风险，而MNA评分<17分者则考虑出现营养不良。

1.2.2 非运行症状 ①认知功能：采用简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination，MMSE)量表进行评价。MMSE 评分标准：文盲>17分、小学>20 分、中学或以上>24 分为正常。②焦虑：采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA) 14 项版本进行评价， 0～14 分为非焦虑，>14 分为焦虑。③抑郁：采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD) 24 项版本进行评价， 0～8 分为非抑郁，>8 分为抑郁。④睡眠：采用匹茨堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表进行评价，其中 19 个自评问题由 0～3 分的 6 个因子构成，评分越高表明睡眠质量越差。

2 结果

2.1 PD病人一般资料及疾病资料 本研究共纳入187例PD病人，其中男123例(65.8%)，女64例(34.2%)；年龄42～84(62.65±9.81)岁；有配偶者163例(87.2%)；文化程度高中及以上者占44.4%，69.0%的病人来自城市，62.6%的病人有医疗保险；病程为(6.51±4.91)年；起病年龄为(56.40±8.76)岁；左侧起病者占44.9%，右侧起病者占45.9%，双侧起病者占9.2%。见表1。

表1 PD病人一般资料及疾病资料(n=187)

2.2 PD病人营养状况 根据MNA量表入选的187例病人中8.6%(16例)为明确营养不良(MNA评分<17分，明确营养不良)，15.5%(29例)处于营养不良风险状态(MNA评分17.0～23.5分，营养不良风险状态)，其余75.9%(142例)营养状态良好(MNA评分>23.5分营养状况良好)。

2.3 PD病人营养状况相关因素分析

2.3.1 不同一般资料及疾病状况PD病人营养状况评价 将PD病人营养状况MNA评价总分作为因变量进行相关因素比较：PD病人年龄与MNA评分呈负相关(r=-0.188,P=0.011)，起病年龄与MNA评分呈负相关(r=-0.223,P=0.000)。不同性别、婚姻状况、居住地病人营养状况评分比较差异有统计学意义。见表2。PD病人MNA评分与病人病程无关，此外不同文化程度、医疗付费方式、起病侧病人营养状况评分比较差异无统计学意义。

表2 不同性别、婚姻状况、居住地PD病人营养状况评价 单位：分

2.3.2 不同营养状态PD病人各指标评分比较 将PD病人按照MNA标准分为营养良好组(MNA评分>23.5分)和营养不良组(MNA评分≤23.5分)，两组病人HAMD、HAMA、PSQI评分比较差异有统计学意义。见表3。

表3 不同营养状态组别之间相关因素的比较(n=187) 单位：分

2.3.3 PD病人的营养不良相关危险因素分析 根据以上结果，将年龄、起病年龄、性别、婚姻状况、居住地和HAMD、HAMA、PSQI 评分等纳入Logistic 回归分析中，以评价上述因素与PD 病人营养不良的关系。最终结果显示，高龄、抑郁情绪及睡眠障碍与PD病人的营养不良有关，是造成PD病人营养不良的危险因素。见表4。

表4 PD病人营养不良危险因素Logistic回归模型

3 讨论

3.1 PD病人营养状况较差 本研究根据MNA量表入选187例病人，有24.1%(45例)出现营养问题，其中8.6%(16例)为明确营养不良，15.5%(29例)处于营养不良风险状态，其余75.9%(142例)营养状态良好。国外以往的研究发现PD病人在病程中易出现营养不良，比例在0%～24%，此外存在营养不良风险的PD人群比率在3%～60%[8]。营养不良会对PD病人身心健康造成一定影响，有研究显示，体重越低或体重下降越明显的病人，其焦虑、抑郁等不良情绪越严重、生活质量越低且死亡率越高[9-10]。基于此，在PD病人的护理中，除常见的运动和非运动症状外，还应观察其营养不良等营养状况方面的症状，临床上有必要对PD病人开展常规营养状况评估，同时针对PD营养状况的评价，建议增加人体测量参数如体重、皮肤褶皱厚度(TSF)、上臂肌围(MAC)、体质指数(BMI)等生理指标，同时增加实验室检查如测定白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞绝对值等实验室指标。

3.2 PD病人营养状况与其非运动症状相关性分析 本研究结果表明，PD病人营养状况受年龄因素的影响，年龄越大，病人营养状况越差，这与近年来的研究结果一致[4]。流行病学研究表明，衰老是普通人群中营养不良发生的重要因素，老年病人容易伴发的吞咽困难、糖尿病均能诱发营养不良[11]。本研究结果显示，PD病人起病年龄为(56.40±8.76)岁，处于高龄状态，而对于老年PD病人，高龄、衰弱、住院治疗、用药种类过多、身体机能下降、便秘、认知功能减退、食欲差、吞咽障碍等，均有可能造成其营养不良状况的发生。既往研究中，还发现男性病人、病程长、Hoehn & Yah(H & Y)分级高等均是PD营养不良的危险因素[4,12-13]，但在本研究中并未发现此结果。

PD病人在运动症状出现之前就有可能出现非运动症状，如抑郁、焦虑、睡眠障碍等。本研究结果显示，PD病人营养状况与情绪障碍、睡眠障碍等密切相关，其中抑郁情绪、睡眠障碍可作为营养不良的独立危险因素。抑郁可能造成病人生活主动性下降，食欲降低，摄食行为减少，进而增加营养不良的风险，同时抑郁情绪的存在，还可能造成病人与周围环境接触不良而无法获得必要的生活帮助，给病人带来难以解释的疲乏、劳累感，长期严重的抑郁可加重病人病情，增加其对治疗的抵触情绪。此外，频繁出现的夜间睡眠障碍也可直接或间接影响病人健康及营养状况[14-16]。因此，对于PD病人的营养干预，除常规的饮食干预及营养补充外，还应关注病人情绪障碍，尤其是抑郁情绪及睡眠障碍等情况，通过改善其情绪及睡眠问题，进而改善病人营养状况及未来的生活质量[17-18]。

4 本研究创新点及局限性

本研究采用MNA量表对PD病人营养状况进行评价，该量表灵敏度高，具有很好的预测性，能在BMI或血清白蛋白发生变化之前就可检测到潜在营养不良的人群，但如能结合病人BMI、生化检查结果(如白蛋白、前白蛋白等)将会有更全面的评价，也建议在未来的研究中进一步优化。此外由于本研究样本量局限性，尚未发现性别、病程、疾病严重程度、智能状况等对病人营养状况的影响，而在既往研究中发现这些因素为PD营养障碍的危险因素[19-20]。PD病人营养状态危险因素评价，既往研究多集中在运动症状方面，本研究重点关注包括智能减退(认知功能障碍)、精神症状、情感障碍(焦虑与抑郁)、睡眠障碍在内的非运动症状对PD病人营养状况的影响，同时采用MMSE、HAMA、HAMD、PSQI量表对病人智能状况、情绪状态、睡眠质量做全面系统评价，但本研究尚未测量病人自主神经功能障碍方面的非运动症状，包括消化吸收功能障碍、便秘、排尿障碍等情况，而这些状况也可能导致病人营养障碍的发生[21]。

5 小结

本研究发现高龄为PD病人营养障碍的独立危险因素，同时情绪障碍，尤其是抑郁、睡眠障碍也会导致病人营养障碍。未来的研究对PD病人营养状况的评价，建议在MNA基础上进一步增加体格监测指标及生理指标，同时需进一步关注性别、病程、疾病严重程度、智能状况等对病人营养状况的营养。此外，对于病人营养不良状况干预方面，也需在增加营养外，尝试通过改善病人情绪状态及睡眠质量等，观察其对营养状况等的改善。