日常生活活动能力在养老机构老年人营养与衰弱间的中介作用

郑雨萍，高 静，柏丁兮，钟懿珠，江小林，廖 琴

我国现正处于高速老龄化阶段[1]，预计到2030年60岁以上的人口将占总人口的25%左右[2]。老龄化的同时也引发各种慢性、退行性疾病的发生，给个人及医疗保健服务带来严峻的挑战[3]。衰弱作为目前老年医学研究的热点之一[4]，是多器官系统失调和生理储备能力下降，致使机体对疾病易感性增加，出现抗应激能力降低的非特异性状态，同时限制自身维持内环境动态平衡的能力[5]。衰弱患病率在2003年—2018年从9.1%上升至14.4%[6]，加重了公共卫生事业的负担。在国外，衰弱在社区、养老机构、医院的患病率分别为19.6%[7]、52.3%[8]和48.8%[9]。国内的患病率则依次是12.8%、44.3%、22.6%[6]。可见，国内外养老机构老年人衰弱患病率最高，究其原因主要为养老机构收治的高龄、失能、失智等老年人群，存在器官功能退化、记忆力衰退、体力活动受限情况，更易出现生理和认知衰弱[10]。因而养老机构衰弱老年人迫切需要得到关注。目前研究已证实，营养不良和日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)低下是衰弱的重要危险因素[11-12]。蛋白质摄入量减少引起的营养不良导致肌肉蛋白合成下降，肌力受损，引发衰弱[13]。Liu等[14]研究结果显示，营养不良的老年人衰弱的患病率是营养良好者的2倍。同时ADL重度受损的高龄老年人较ADL正常高龄老年人衰弱风险可增加5.960倍[15]。既往研究还显示，营养风险同样会削弱老年人ADL[16]。营养不良导致老年人ADL下降[17-18]，并造成跌倒、认知障碍等不良事件发生[19]，从而增加老年人衰弱风险[20]。基于此，本研究认为营养可能是通过影响老年人的ADL从而引发衰弱。通过查找现有研究，对于衰弱的中介作用主要从营养不良[21]、抑郁[22]等方面进行展开，缺少探讨ADL在营养与衰弱间发挥中介作用的研究，而营养、ADL、衰弱三者之间存在一定相互作用关系。因此，本研究在营养状况可影响衰弱发生发展的基础上探讨ADL是否可作为中介因素影响两者，以期帮助养老机构管理者和/或护理工作者更加全面、针对性地制定机构老年人衰弱管理方案，为预防和改善衰弱提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 研究人员采用便利抽样方法于2019年9月—2019年12月共选取了成都市8家养老机构作为调研点，选取符合标准的436名老年人进行资料收集。纳入标准：①符合衰弱诊断标准，得分≥1分；②年龄≥60岁；③能够正确理解并主动配合；④入住养老机构时长≥1个月；⑤取得知情同意后自愿加入本研究。排除标准：①具有视听力障碍及认知障碍者，或因严重躯体疾病无法参与者；②同时参与其他影响本研究结果的试验干预者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况评估 本研究采用研究者自行设计的一般情况调查表收集养老机构老年人人口社会学资料，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、人均月收入、入住养老机构时间、患慢性病种类。

1.2.1.2 营养不良风险评估 采用美国Rubenstein等[23]于2001年制定的微型营养评估量表(Mini-Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)进行评估。该量表包含6项条目，评定内容：①近3个月膳食摄入改变情况(2分)；②近3个月体重下降情况(3分)；③活动能力(2分)；④近3个月心理创伤或急性疾病情况(2分)；⑤神经心理问题(2分)；⑥体质指数(3分)。总分为14分，得分越高表明营养状况越好，11分以下表明可能存在营养不良。国内研究证实，该量表灵敏度为85.7%，特异度为96.0%，准确性为87.5%，相关系数为0.933，对老年人营养状态评价具备可靠性[24]。

1.2.1.3 日常生活活动能力评估 采用美国Lawton等[25]在1969年制定的日常生活活动能力量表(Activity of Living Scale,ADLs)进行评估。该量表包含躯体生活自理能力(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活能力(Instrumental Activities of Daily Living,IADL)两部分，共有14项条目，评分范围为14～56分，评分越高，ADL受损越严重，得分>16分评定为功能受损。国内研究指出，ADL量表内部一致性信度为0.966，结构效度中累计方差贡献率为85.549%，信效度较好[26]。

1.2.1.4 衰弱评估 采用美国学者Fried等[27]于2001年提出的衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)进行评估，共有5项条目，评定内容为无意识体重降低、自诉疲惫、握力降低、步行速度减慢和低体力活动。得分越高表明衰弱状态越严重，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。

1.2.2 调查方法 招募在读护理研究生为调查人员，接受调查问卷内容和实地调查演习的培训后，收集符合标准的养老机构老年人的真实信息。调查前调查人员向研究对象详细介绍本研究的相关事项，制定统一测量标准进行资料收集。调查过程中向老年人耐心沟通和解释，保证老年人正确理解问题。调查结束后核对数据，确保完整性和正确性，及时完善遗漏处。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析，采用频数、百分比、中位数(四分位数间距)进行统计描述；采用Spearman相关分析、回归分析、Bootstrap检验进行统计推断。

2 结果

2.1 研究对象特征 本研究436名养老机构老年人年龄63～100岁，中位数85(81,89)岁，其中80岁及以上者占45.9%，多为高龄老年人；营养状况得分2～19分，中位数12(11,13)分；ADL得分14～56分，中位数21.5(16,30)分；衰弱得分1～5分，中位数3(2,4)分。研究对象其他特征见表1。

表1 研究对象特征(n=436)

2.2 养老机构老年人营养、ADL与衰弱得分的相关性分析 采用Spearman相关分析，结果显示：养老机构老年人营养得分分别与ADL、衰弱得分呈负相关(r=-0.341,r=-0.335,P<0.05)，ADL得分与衰弱得分呈正相关(r=0.416,P<0.05)。结果见表2。

表2 养老机构老年人营养状态、ADL及衰弱得分的Spearman相关分析(r值)

2.3 养老机构老年人ADL的中介效应分析 养老机构老年人的营养、ADL与衰弱的相关关系均显著，符合中介效应分析的前提。采用温忠麟等[28]提出的中介效应检验程序，对年龄、性别、婚姻状况、文化程度、人均月收入、入住机构时长、患慢性病种类进行控制后，依次检验回归系数。第一步，以营养为自变量，衰弱为因变量建立回归方程1，标准化回归系数(β值)为-0.266(P<0.001)，可解释因变量22.8%的变异，表明营养得分可以负向预测衰弱得分。第二步，以营养为自变量，ADL为因变量建立回归方程2，标准化回归系数为-0.289(P<0.001)，可解释因变量26.8%的变异，表明营养得分可负向预测ADL得分。第三步，以营养和ADL为自变量，衰弱为因变量建立回归方程3，营养和ADL对衰弱的标准化回归系数分别为-0.188和0.269(均P<0.001)，可联合解释因变量28.1%的变异，表明营养得分与ADL得分分别对衰弱得分的负向与正向预测作用显著。方程3在引入ADL变量后，营养得分对衰弱得分的预测作用依然显著，且对预测衰弱得分的解释率增加了5.3%，营养对衰弱的回归系数由原来的-0.266降至-0.188，说明对养老机构老年人而言，ADL在营养与衰弱间起部分中介作用，中介效应占总效应的29.2%(计算方法为：0.289×0.269/0.266)。结果见表3、表4、图1。进一步采用Bootstrap检验进行中介效应检验，Bootstrap法检验结果显示，总效应(-0.176，-0.094)、直接效应(-0.141，-0.049)、中介效应(-0.063，-0.022)的95%置信区间均不包含0，表明营养不但可直接预测衰弱，而且能通过ADL的中介效应来预测衰弱。本研究中直接效应(-0.095)和中介效应(-0.039)的效应值分别占总效应值(-0.134)的70.8%和29.2%。结果见表5。

表3 ADL的中介效应分析

表4 养老机构老年人ADL在营养与衰弱中的中介效应的依次检验

表5 总效应、直接效应及中介效应分解表

① P<0.05。

3 讨论

3.1 养老机构老年人衰弱现状 本次研究共调查436名养老机构老年人，年龄为63～100岁，平均年龄85岁，其中80岁及以上者占45.9%，多为高龄老年人，FP诊断结果显示，衰弱前期老年人有183例，衰弱老年人有253例。本研究发现较衰弱前期老年人，衰弱老年人营养不良和ADL受损所占比例更高，与汤雯等[29]的研究结果相同。身体状况越差、ADL受损的老年人发生衰弱的机会越大，与赵雅宜等[30]的研究结果一致。衰弱的程度越高，患多种慢性病的种类越多，原因可能为年龄增大，机体各个脏器功能衰退、抵抗力下降，容易遭受外界疾病因素侵袭，进而引发多种疾病，提示医护人员对老年人的营养和身体功能锻炼应给予更多关注。本研究结果显示，养老机构老年人营养、ADL与衰弱得分的相关分析结果显示，营养得分与ADL、衰弱得分均呈负相关，与何艳等[31-32]的结论一致，表明当MNA-SF得分明显低于正常值时可能存在ADL受损和增加衰弱风险的情况。因此早期筛查营养风险可预防和改善衰弱状况，提高ADL。ADL得分与衰弱得分呈正相关，与张云霞[33]的研究结果一致，表明ADL障碍时活动功能降低，更易引发衰弱。因此，应尽可能安排老年人在日常进行适当体力活动，以延缓衰弱的发生。

3.2 养老机构老年人ADL在营养和衰弱间的中介作用 本研究中介效应结果显示，老年人营养是衰弱的重要预测变量，当加入中介变量ADL后仍可显著预测衰弱水平，在本研究中，方程3比方程1对衰弱得分解释率增加了5.3%，表明营养对衰弱的影响中有部分是通过ADL产生的间接影响，提示医疗保健者不仅要关注老年人营养状况，而且要注重提高ADL，从而延缓衰弱发生。研究证实，肌少症是衰弱发生的核心因素[34]。两者均存在肌肉功能受损与肌力衰退的生理特性[35]。营养对肌肉力量和质量的干预，主要为蛋白质和维生素D。有研究指出摄入蛋白质可助于人体维持肌肉力量，预防老年人活动障碍[36]。Park等[37]临床研究证实每天摄入1.5 g/kg的蛋白质可有效预防肌少症和衰弱的发生。肌肉质量的下降或改善与肌肉蛋白质合成率和分解率相关，故通过补充蛋白质或氨基酸，在提高肌肉蛋白质的合成率的同时，降低蛋白质的分解率，维持老年人的肌肉健康[38]。有研究表明维生素D作为骨骼肌重要的代谢因子，可预防骨骼肌减少症的发生[39]。维生素D可参与钙磷代谢和转运，抑制肌肉生长抑素的表达，防止肌变性，同时改善肌肉的收缩力度和保持肌力强度[40]。故当老年人出现营养不良时，肌肉质量和身体功能都会下降，危害生活质量[41]。另外营养状态较差，机体免疫功能随之下降，疾病易感性增加。当肌肉损害到一定程度，导致老年人日常活动量降低，而衰弱与体力活动水平密切相关，或因多病共存共同作用下可能增加衰弱的风险，这与以往研究结论一致[42-44]。ADL作为营养和衰弱间的中介变量，对其积极干预尤为重要。本研究主要从以下3方面对老年人ADL进行干预以完善对衰弱的管理：①帮助医疗保健人员正确认识到老年人因年龄增长，器官功能逐渐衰退，致使ADL功能障碍，从而会增加衰弱发生的风险；②指导老年人制订力所能及的日常活动锻炼计划，提高自身ADL；③鼓励老年人在营养补充的同时，长期坚持身体锻炼，使其明白良好的ADL对自身健康具有重要价值。最终通过提高老年人ADL，做到有效干预衰弱的发生。

3.3 本研究的创新性和局限性 既往研究主要探讨衰弱老年人的相关影响因素，但是对于营养通过ADL影响衰弱的机制分析研究较少。本研究针对成都市区内8家养老机构共436名老年人进行调查，样本量充足，能在一定程度上代表成都市养老机构衰弱老年人的相关特征。本研究在控制其他影响衰弱变量的基础上，进行了多个方程的构建，客观报道各效应间的关系。本研究存在的不足：①受纳入研究变量和研究类型限制，模型决定系数较小，表明中介模型的普适性待进一步验证，下一步研究可进行纵向研究以观察营养、ADL和衰弱之间的变化；②主要研究了衰弱前期和衰弱的老年人，下一步研究可以探讨不同衰弱状态老年人和正常老年人间的关系，并可加入ADL的影响因素分析，进而提高老年人整体生存质量。

综上所述，ADL在营养和衰弱间具有中介作用，医疗保健者要注重老年人营养摄入，鼓励其坚持长期适当的体力活动锻炼，以达到强健体质的目的，从而改善衰弱状况。