全膝关节置换术后病人恐动症的影响因素分析

张圆圆，徐慧萍，张馨月，陈长香，张 俊

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝关节骨性关节炎的主要方式，可有效重建和改善病人的膝关节功能，提升病人生活质量[1]。该手术年均增长率约为27.43%[2]，并将持续增长，持续优化术后快速康复进程和效果，对减轻社会及家庭的医疗经济负担十分重要。恐动症是个体对疼痛性刺激异常敏感而形成的一种过度自我保护心理，出现抵触、回避可能导致和加剧疼痛的活动[3-4]，是全膝关节置换术后病人活动锻炼依从性和效果不佳的独立危险因素[5]，导致病人发生假体适应不良、下肢肌力恢复不佳、术后不良并发症的风险显著上升[3]。目前有关全膝关节置换术后病人住院期间恐动症评估的时间点集中在病人术前、术后48 h内[5-7]，对病人于止痛泵去除后的下肢感觉完全恢复后的恐动状态研究不足。因此本研究旨在进一步探索全膝关节置换术后病人恐动症现状及影响因素，以期为临床优化符合恐动症发展轨迹的阶段性护理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 于2019年10月—2020年7月选取郑州大学第一附属医院骨科病区450例全膝关节置换术后病人为调查对象。纳入标准：符合手术指证，并首次进行单侧全膝关节置换手术的病人；意识清楚，沟通交流无障碍；病人知情同意并签署知情同意书。排除标准：患有类风湿性关节炎、痛风、纤维肌痛综合征等免疫疾病相关性关节炎病人；感染性关节炎病人；患有其他限制下肢活动疾病的病人；存在术后严重并发症、特殊治疗、转科的病人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①自制一般情况调查表，包括性别、年龄、婚姻状况等。②恐动症评分量表(TSK)[8]：共17 个条目，其中有4个条目为反向计分，采用Likert 4级评分，总分17～68分，得分越高表明恐动倾向越严重，>37分即为恐动症。③一般自我效能量表(GERS)[9]：共10个条目，采用Likert 4级评分，总分10～40分，分为2个等级，10～29分为低水平， 30～40分为高水平。④医学应对方式量表(MCSQ)[10]：包括面对应对、回避应对、屈服应对3个维度，共20个条目。采用Likert 4级评分法，其中8个条目采用反向计分。各维度得分越高，对应的选择倾向越高。将各维度的平均分作为分界，区分其高低水平。⑤家庭关怀度指数问卷(APGAR)[11]：包括适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度5个维度，共5个条目，采用Likert 3级评分法，总分0～10分。分为3个等级，重度障碍0～3分，中度障碍4～6分，良好7～10分。得分越高表明家庭功能越好。

1.2.2 调查方法及质量控制 于病人术后病情稳定的第5天进行问卷调查。由研究者向病人及家属说明调查的目的和方法以及相关保密原则，在征得其同意后进行调查，当场回收，检查并确保问卷填写质量。对于无法自行作答者，研究者进行面对面地逐项询问，协助完成问卷调查。对于病人有疑问的地方，及时进行客观回答。本次调查共发放问卷450份，收回有效问卷450份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 全膝关节置换术后病人的恐动症发生情况 本研究共调查全膝关节置换术后病人450例，发生恐动症103例，恐动症的发生率为22.89%，得分为(35.06±4.46)分。

2.2 全膝关节置换术后病人的一般资料 450例全膝关节置换术后病人中男122例，女328例；年龄48～85(65.29±6.95)岁，其中<65岁209例，≥65岁241例；文化程度：小学及以下223例，初中116例，中专/高中88例，专科及以上23例；已婚且配偶健在者400例，离异/丧偶者50例；家庭人均月收入<2 000元157例，2 000～2 999元117例，3 000～5 000元115例，>5 000元61例。

2.3 全膝关节置换术后病人恐动的社会人口学因素分析 研究结果显示，不同年龄、家庭人均月收入水平病人的恐动症发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 全膝关节置换术后病人恐动症的社会人口学分析 单位：例(%)

2.4 全膝关节置换术后病人发生恐动的其他因素分析 研究结果显示，不同止痛效果、手术效果自评、与病友结伴锻炼、受病友疼痛影响程度、医院环境适应性、自我效能、屈服应对程度、家庭关怀度的病人恐动症发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 全膝关节置换术后病人恐动症的单因素分析 单位：例(%)

2.5 全膝关节置换术后病人发生恐动症的多因素分析 以恐动症结局为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，有时或从不与病友结伴锻炼、医院环境适应度为不能适应或可以接受、自我效能低、屈服应对程度高、家庭关怀度为重度障碍是恐动症发生的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响全膝关节置换术后病人恐动症的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，全膝关节置换术后病人恐动症的发生率为22.89%，低于蔡立柏等[7]调查的298例全膝关节置换术后病人的31.88%，接近于Kocic等[12]调查的78例全膝关节置换术后病人的21.80%，可能与调查涉及的人群地区分布差异、文化背景差异、样本量及时间点不同等有关。提示临床医务人员需要持续密切关注病人的恐动情况，及时发现并给予恰当时机的引导和干预。

本研究结果显示，与病友结伴锻炼频率不高是恐动症发生的危险因素。可能与结伴锻炼频繁促进了双方资源和信息共享，频率越高受益越大，彼此鼓励和宽慰可有效缓解病人的负性情绪，降低压力水平[13]，同时也拉近了双方家属之间的关系，共同协助病人对锻炼过程阶段性过渡的耐心程度、认知程度，以及依从性增加有关[14]。反之，则受益感有限，不利于病人克服活动恐惧有关。医院环境适应不佳是恐动症发生的危险因素。有研究显示，住院期间的环境和遇到的情况会削弱病人的个人控制感，不利于病人快速调整身心适应状态[15-16]，从而影响病人的治疗效果。病人入院后脱离了熟悉的生活环境和社会关系，身份角色发生较大转换，会产生一定程度的安全感缺失[17]，从而加重孤独、无助，以及焦虑、抑郁等其他负面情绪，激活恐惧-疼痛的负反馈调节机制[18]，加重病人的恐动倾向。自我效能低是恐动症的危险因素,这与其他研究结果一致[11,19]。自我效能是个体在特定环境下对自己采取相应行为能力的自信程度,其水平越高，其心理韧性和抗压力越强[20]，更易配合医护人员建立适合自身身心状况的术后康复计划，并发挥自身优势不断学习，以提升自我护理能力，有助于克服恐动。反之，则不利于病人克服恐动症。屈服应对程度高是恐动症的危险因素。可能与病人的个性特征、人生经历及术后个人身心状态感知等综合因素有关，对手术预后的不确定感较高，无助感比较强，身心困扰程度比较高，强化了恐动症的倾向。本研究显示，家庭关怀度为重度障碍是恐动症的危险因素。可能与家庭功能越好，家庭成员内部可进行良好的资源和任务划分，保障病人可以良好地进入病人角色，同时可给予病人充分的成长支持和精神慰藉，倾听和尊重病人感受，关注和满足病人的需求，增强了病人的正面应对信心。王敏等[19]对131例腰椎间盘突出症术后病人的研究结果显示，家庭关怀度与恐动症呈负相关，一定程度上可帮助病人缓解恐动症。病人与家人的关系越融洽，越能积极调整自身身心状态，积极配合治疗[21]。与家庭氛围融洽的病人相比，存在家庭功能障碍的病人则无法有效从家庭中获得足够的支持，恐动的风险显著增加。

综上所述，全膝关节置换术后病人的恐动情况需要持续评估和干预。临床医护人员需加强恐动症的连续性动态评估，重点关注自我效能低、屈服应对方式倾向高、家庭关怀度低的病人，重视营造温馨的病房氛围，引导和建立良好的病房同伴支持关系，鼓励病人及家属勇敢表达自己的需求，进一步开发并完善微信平台、短视频等多媒体的健康教育[22]，增强线上、线下的沟通交流，进一步优化多学科综合管理和干预，促进病人的康复进程。