某省基层医院特岗全科医生培训效果评价

郎 朗，于晓松，王 爽，齐殿君，吴 瑛

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

为进一步加强基层全科医生队伍建设，逐步解决基层全科医生人才紧缺的问题，2013年12月国家卫生和计划生育委员会、财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局、国务院医改办5部门印发了《关于开展全科医生特设岗位计划试点工作的暂行办法》[1]。该“办法”明确要求在县级公立医疗机构专门设置全科医生特设岗位，并将所聘全科医生派驻乡镇卫生院工作，以此引导和鼓励优秀医疗卫生人才到基层医疗卫生机构从事全科医疗工作，优先解决艰苦边远地区全科医生紧缺及乡镇卫生院无执业医师的问题。全科医生特设岗位计划的目标是实现每个乡镇卫生院有1名全科医生[2]。全科医生特岗计划首先在安徽、湖南、四川、云南4个中西部省份开展试点，国家鼓励其他有条件的地区自行开展全科医生特设岗位（特岗）试点工作。目前特岗全科医生普遍来自基层，接受全科培训的机会较少，其能力有待进一步提升，因此对其开展培训很有必要。特岗全科医生培训目前刚刚开始，文献报道很少，如何选择培训内容和教学方法有待研究与实践[3-6]。本研究以某省首届特岗全科医生为研究对象，结合需求调查构建以结果为导向的特岗全科医生培训模式，并在培训结束后评价培训效果，以期为其他全科特岗培训提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以某省第一届全部65名特岗全科医生为研究对象（男生36人，女生29人），来自省内14个市31个县、区（市）的基层医院。

1.2 研究方法

1.2.1 模式构建 根据现况调查的基本原理成立本研究项目组，采用理论考试、问卷调查、标准化病人评价和教学反思等方法，评估我省特岗全科医生基本能力现状，了解其培训需求，然后针对问题与需求设计以胜任力为基础、以结果为导向的特岗全科医生培训模式。（1）培训目标：以临床能力为导向进行培养，使全部研究对象都能掌握本培训安排的教学内容、知识点，并用岗位胜任力去准确界定。（2）培训实施：采用集中授课和远程培训相结合的方式。①师资队伍：由全科住培临床基地全科医学及其相关学科具有丰富教学和临床经验的指导教师组成。②教学方法：合理选择和运用多媒体教学、模拟教学、远程教学等技术，运用课堂授课、角色扮演、案例教学、临床带教、反思性教学实践、自学等多种教学方法。

1.2.2 培训实施 根据本研究设计的以结果为导向的培养模式，采用混合式教学方式对本研究的特岗全科医生进行培训。培训包括集中培训20天、远程培训和自学为期1年。（1）培训内容：主要包括：①全科医学概论；②全科医疗基本原则与全科医生基本能力要求；③慢性病共病的全科诊疗思维；④常见心律失常的全科诊疗思维；⑤解读AHA心肺复苏指南；⑥甲状腺结节的全科诊疗思维；⑦头晕和晕厥的全科诊疗思维；⑧抑郁症的基层处理与双向转诊；⑨儿童疾病统合管理；⑩合理营养，适量运动；[11]不能明确诊断症状的全科诊疗；[12]基本公共卫生服务项目管理与实务；[13]特岗全科医生反思日记；[14]全科医疗中的临床诊断思维；[15]成长档案袋的建立与内容；[16]全科医学教学方法和评价。（2）培训时间：共2个月，不少于320学时，其中集中授课36学时、远程培训60学时、实践技能培训不少于240学时。（3）培训方式：采用集中培训和基层实践两种方式，合理选择和运用现代的多媒体教学、模拟教学、远程教学等技术，运用课堂教授、角色扮演、小组学习、PBL、案例教学、临床带教、自学等多种教学方法。①面对面授课：该阶段主要采用集中面授，内容包含全科医生培养工作的意义和相关政策；全科医学理念及全科医学学科建设；全科医学师资的职责、主要任务及其基本能力要求等。②远程培训：培训内容包含慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎与阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、高血压病、慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病（脑梗死、脑出血）、消化性溃疡、糖尿病、甲亢和贫血概述。③自学：以本研究构建的总体培养目标（即以胜任力为导向的培养结果）为导向，采用自我调节学习的方式，在各基层师资所在全科学基层实践基地进行自学，强调学习者对自己学习的控制权，并对判断个人学习需要和鉴别学习资源负责。

1.2.3 效果评价 采用终末性评价与形成性评价相结合的方法进行教学评价，重点评价特岗全科医生全科医学知识掌握水平、门诊接诊能力、全科医疗SOAP格式接诊记录的书写能力。在岗前培训与培训一年后利用阶段性考核成绩进行比较分析。（1）终末性考核主要包括理论考试和OSCE考试。理论考试为150道选择题，OSCE考试包括技能操作2站、计算机模拟病例考试2站、SP接诊4站。以上考试满分均为100分。（2）采用学生成长档案袋进行形成性评价[7]。学生成长档案袋主要包括6个部分：基本情况、学习背景、学习过程、反思日记、学习效果自评、对学生成长档案袋的看法。教师在培训前和培训后对学员的反思日记进行了评分，满分100分，自我评价、问题反思、学习重建3个条目分别给30分、30分、40分。（3）满意度调查。调查学生对教学内容、教学方法、教学评价、教学组织和管理、教师表现5个方面的满意度。选项采用李克特5分法分为“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”。

1.2.4 统计学分析 计数资料用[n（%）]表示，计量资料用（±s）表示。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用两独立样本t检验。采用EpiData3.1软件对数据进行录入，采用SPSS 22.0软件进行统计分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

研究对象平均年龄为（34±0.5）岁，男性略多于女性，以本科学历为主，职称以医师为主，多数临床工作年限大于3年，既往从事专业以内科为主，见表1。

表1 研究对象的一般情况

2.2 培训前后成绩对比

研究结果显示，培训后学员的理论考试成绩、技能操作考试成绩、计算机模拟病例考试成绩、SP接诊成绩均显著高于岗前培训成绩（P＜0.01），见表 2。

表2 培训前后成绩对比（±s，分）

表2 培训前后成绩对比（±s，分）

项目 岗前培训成绩 培训后成绩t P理论考试技能操作考试（2站）计算机模拟病例考试（2站）SP接诊（4站）45.82±6.88 36.20±6.67 40.42±12.62 47.55±7.78 52.63±6.53 39.43±6.15 48.80±9.20 66.45±12.49 5.794 2.870 4.284 10.352 0.000 0.005 0.000 0.000

2.3 反思日记评分

研究结果显示，培训后学员反思日记的自我评价成绩、问题反思成绩、学习重建成绩和总分均显著高于岗前培训成绩（P＜0.01），见表 3。

表3 反思日记评分成绩（±s，分）

表3 反思日记评分成绩（±s，分）

项目 岗前培训成绩 培训后成绩t P自我评价（满分30分）问题反思（满分30分）学习重建（满分40分）总分（满分100分）14.03±3.82 16.57±5.30 19.22±4.18 50.00±9.90 20.94±2.75 21.14±2.40 24.78±5.59 66.49±7.54 11.808 4.794 6.435 10.681 0.000 0.005 0.000 0.000

2.4 学员满意度调查结果

研究结果显示，84%以上的学员对教学内容、教学方法、教学评价、教学组织和管理、教师表现非常满意和满意，见表4。

表4 学员满意度调查[n（%）]

3 讨论

3.1 以结果为导向的特岗全科医生培训模式可以有效提高学员的临床能力

特岗学员构成复杂，个体差异大，学习经历、临床基础和培训期望值千差万别，对特岗培训的教学设计提出了很高的要求。本研究依据前期调查结果，针对学员能力与需求，构建了以结果为导向的特岗全科医生培训模式，提出了具体的理论依据、培养目标和实现条件。在培训前和培训后，项目组采用理论考试、技能操作考试、计算机模拟病例考试和SP接诊考试全面评价学员临床能力。研究结果显示，培训后学员的理论考试成绩、技能操作考试成绩、计算机模拟病例考试成绩、SP接诊成绩均显著高于岗前培训成绩（P＜0.01）。说明以结果为导向的特岗全科医生培训模式可以有效提高学员的临床能力。

3.2 以结果为导向的特岗全科医生培训模式可以有效提高学员的反思能力

特岗培训的时间有限，因此不仅要提高学员的临床能力，更要提高学员的学习能力，特别是自学能力，使他们能够在回到基层以后仍然能够不断实现自我提高和持续改进。大量研究表明，自我反思能力是医学生和医生实现自我提升的重要能力。近年来，形成性评价受到了越来越多的重视。本研究采用学生成长档案袋作为形成性评价的方式，帮助学员通过总结临床得失来进行自我鼓励和自我批判，培养学员的自我反思能力。本研究采用反思日记来评价学员的自我反思能力，研究表明，在接受了一年的培训后，学员反思日记的深度和质量都有了显著提高，说明以结果为导向的特岗全科医生培训模式有效提高了学员的反思能力，为其将来回到基层后通过自我反思实现自我提高奠定了坚实的基础。

3.3 顶层设计培训模式有助于提高学员满意度

特岗学员构成复杂，基础情况和培训需求差异大，因此必须基于前期调查结果进行顶层设计，统筹安排教学内容、教学方法、教学评价、教学组织和管理、师资培训。本研究结果显示，经过顶层设计的教学模式取得了令人满意的学员满意度。全科特岗培训与全科住培、全科转岗培训区别较大，应该根据前期调查结果因地制宜地灵活开展教学设计，不宜盲目依赖以往全科住培和全科转岗培训的经验。本研究描述的特岗培训做法可以为其他省份开展特岗培训提供借鉴。