噪声控制措施对普通病房患者睡眠干预效果的系统评价

余柳霖，韩露露，丁 媛

（1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000；3.兰州博域生物科技有限责任公司，甘肃 兰州 730000）

充足的睡眠时间和质量已成为优先考虑的公共卫生问题，并首次将睡眠列入美国的《健康人民2020》目标中[1]。事实上，全世界医院环境噪声往往很高，世界卫生组织（WHO）建议[2-4]，医院噪声白天不应超过35分贝，夜间不应超过30分贝。当噪声达到30～40分贝时，会对患者睡眠质量和觉醒产生影响，当噪声达到40～55分贝时，会对健康产生不利影响[5]。有报道[2，6-9]称，医院噪声会使患者产生情绪低落、状态不佳[10]、在睡眠中自主觉醒、心率增快、大脑活动和身体运动频率增加[11]、血管收缩增强以及睡眠质量下降[5，12-13]（有30%～50%的患者存在严重睡眠障碍[14-15]）等身心健康问题。同时有报道称，高噪声不仅会对患者产生负面影响，还会增加医护人员烦恼、压力和潜在的倦怠感[4，16]。目前，噪声控制措施对普通病房患者睡眠干预效果的研究已有一定数量，但控制措施的形式（单一控制和综合控制）、控制方法、评价控制措施的结局指标和方法存在差异。国内并没有研究报道噪声控制措施对普通病房患者睡眠干预效果的系统评价，国外已有Meta分析报道，但纳入的研究质量较低、纳入研究不全、发表时间较早、控制措施不全，故本研究开展系统评价，对控制措施的形式、方法和效果等进行总结，以期为降低噪音水平和提高患者睡眠质量提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准（1）研究设计：随机对照试验、类实验研究。（2）研究对象：普通成人病房患者（年龄≥18岁）。（3）控制措施：改善医院环境、加强医护工作者的教育培训和素质培养、加强患者及探视陪护人员的宣教、定期维护抢救仪器与辅助设备、制定“安静时间协议”、使用视觉噪音预警系统、进行常规护理。（4）结局指标：主要结局指标包括患者总睡眠时间、觉醒次数和夜间睡眠受干扰比例，次要结局指标包括睡眠质量、病房噪声水平。

1.1.2 排除标准 （1）非中、英文文献；（2）重复发表的文献；（3）只有摘要发表或无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略

2名研究者采用主题词和自由词相结合的方法，检索了中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、EM-base、Web of Science、The Cochrane Library 数据库中从建库至2019年10月以中英文公开发表的噪声控制措施对普通病房患者睡眠干预效果的研究。多次预检索后确定英文检索词为“ward、hospital*、patients’rooms、noise、noise reduction、noise reduction strateg*、noise reduction intervention、sleep、sleep depriv*、sleep quality”；中文检索词为“医院、病房、噪声、睡眠”。检索策略以PubMed为例，见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者独立筛选文献提取资料，如存在问题则根据纳入标准重新筛选或咨询第三方判断。采用自制的资料提取表格提取资料：（1）基本信息：第一作者、发表时间、发表国家、样本量和年龄；（2）控制措施；（3）病房噪声/睡眠评估方法；（4）结局指标。

1.4 文献质量评价

本研究中RCT由2名研究者独立使用Cochrane手册[17]进行文献质量评价。主要内容包括：（1）随机序列的产生；（2）分配隐藏；（3）盲法；（4）结局指标的完整性；（5）选择性报道；（6）其他来源的偏倚。全部满足上述质量标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。类实验研究采用JBI循证卫生保健中心[18]对类实验研究的评价原则进行文献质量评价，每个条目采用“是”“否”“不清楚”“不适用”进行判定。如对文献质量评价结果产生分歧，则共同讨论或由第三方协助解决。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先进行异质性检验，若异质性检验P＞0.1，I2＜50% 时，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2≥50% 时，先分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理或只进行描述性分析。计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）进行分析，计算所有分析的95%CI。

2 结果

2.1 文献筛选流程及基本特征

初步检出相关文献6 602篇，经逐层筛选后，最终纳入14篇研究[1，19-31]均为英文文献，发表于2008—2019年。文献筛选流程见图2，纳入文献的基本特征见表1。

图2 文献纳入流程

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入研究方法学质量评价

对纳入分析的研究进行方法学质量评价，4项[19-21，23]RCT文献质量等级均为B级，其中2项[20-21]研究采用随机数字表法，其余研究只提到随机；2项[19，23]研究采用了盲法，1项[21]研究采用了分配隐藏，其余研究均未提及是否使用分配隐藏及盲法。纳入的10项[1，22，24-31]类实验研究文献质量评价结果显示，这10项研究对条目2（各组之间的基线具有可比性）的评价为“不适用”，9项[1，22，24-30]研究对条目 6（随访是否完整，如不完整，是否报告失访并采取措施处理？）的评价为“否”，2项[25，30]研究对条目8（结局指标的测量方法是否可信？）的评价为“否”，其余研究条目均评价为“是”。

2.3 主要指标

2.3.1 噪声控制措施对患者总睡眠时间的影响 有3项研究[19-20，27]报告了患者的总睡眠时间，经检验各研究间异质性较小（I2=46%，P=0.16），采用固定效应模型进行Meta分析。由于研究使用的测量工具不同，采用标准化均数差作为效应指标。3项研究Meta分析结果显示：实施噪声控制措施并不能提高患者的总睡眠时间，与实施前相比，差异无统计学意义 [SMD=0.17，95%CI（-0.08，0.43），P=0.19]，见图3。

图3 患者总睡眠时间Meta分析结果

2.3.2 噪声控制措施对患者夜间觉醒次数的影响 有2项研究[20，27]报告了患者夜间觉醒次数，经检验各研究间不存在异质性（I2=0%，P=0.60），采用固定效应模型进行Meta分析。由于研究使用的测量工具不同，采用标准化均数差作为效应指标。2项研究Meta分析结果显示：实施噪声控制措施并未减少患者夜间觉醒次数，与实施前相比，差异无统计学意义[SMD=-0.09，95%CI（-0.45，0.27），P=0.61]，见图4。另外Walker等[25]和Murphy等[29]研究显示，噪声措施能显著减少患者夜间觉醒次数，但无具体数据。

图4 患者觉醒次数的Meta分析结果

2.3.3 噪声控制措施对夜间睡眠受干扰比例的影响 有3项研究[19-20，28]报告了患者夜间睡眠受干扰比例，经检验各研究间不存在异质性（I2=0%，P=0.77），采用固定效应模型进行Meta分析。3项研究Meta分析结果显示：实施噪声控制措施并未改善患者夜间睡眠受干扰比例，与实施前相比，差异无统计学意义[OR=0.92，95%CI=（0.79，1.07），P=0.28]，见图 5。

图5 患者夜间睡眠受干扰比例Meta分析结果

2.4 次要指标

2.4.1 噪声控制措施对患者睡眠质量的影响 有2项[21，23]研究评价了噪声控制措施对患者睡眠质量的影响。2项研究中患者的睡眠质量分别采用RCSQ睡眠质量量表（正向评分）和PSQI睡眠质量指数（反向评分）进行评价，故采用描述性分析。Sweity等[21]研究结果显示，实验组患者睡眠质量均值为6.33，对照组为5.09，差异具有统计学意义（P＜0.001）；Afshar等[23]研究结果显示，实验组患者睡眠质量均值为11.23，对照组为4.53，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

2.4.2 噪声控制措施对病房噪声水平的影响 7 项[1，22，24，26，28，30-31]研究报告了噪声控制措施对病房噪声水平的影响。其中Wilson[30]研究结果表明，手术室和医疗室的噪声水平分别从噪声控制措施干预前的83.8分贝和90.7分贝降至干预后的53.44分贝和55.07分贝。Badia等[22]研究结果表明，病房噪声水平从干预前的47分贝降至44分贝。2项研究[26，31]中评价病房噪音水平的结局指标数据分别为二分类变量和连续型变量，故采用描述性分析。Richardson等[26]研究结果显示，纳入分析的3个病房总体噪声峰值均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.001）；Norton等[31]研究结果显示，噪声控制措施实施后，病房噪声水平显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.001）。3 项[1，24，28]研究实施“安静时间协议”干预措施后，其中1项[1]研究平均噪声水平从59.3分贝降至53.5分贝；1项[24]研究噪声水平平均降低3分贝/小时；在Hinkulow等[28]的研究中，认为病房安静的患者人数比例从58%上升至66%。

2.5 敏感性分析

采用逐个剔除纳入研究的方法对主要结局指标：患者总睡眠时间、夜间觉醒次数和夜间睡眠受干扰比例进行敏感性分析，以评价Meta分析结果是否稳定可靠。结果显示，各研究的合并效应量未发生明显变化，表明本Meta分析结果稳定可靠。

3 讨论

3.1 噪声控制措施对改善患者总睡眠时间无显著影响

本研究Meta分析结果显示，实施噪声控制措施不能提高患者的总睡眠时间。分析其原因可能是：（1）虽然护理团队在噪声控制措施中的实施和参与度很高，但患者对单个控制措施的实施并不完善[19]；（2）研究报道[27]指出，患者需要时间适应病房环境，因此控制措施实施后可能需要一段时间才能产生效果，但纳入分析的大多数患者住院时间较短，可能会影响研究结果；（3）纳入分析的患者在住院期间均服用了促进睡眠的药物，McDowell等[32]和Alessi等[33]研究结果显示，服用促进睡眠的药物并不能显著改善患者的睡眠状况，Ouslander等[34]和Avidan等[35]研究显示，促进睡眠的药物可以有效改善患者的睡眠状况，因此服用促进睡眠的药物可能会影响本研究结果；（4）纳入分析的患者中大多数是女性，有研究报告[36]称，女性对睡眠环境和舒适度的需求更高，因此女性患者较多也可能会影响本研究结果；（5）总睡眠时间是一个复杂的概念，个体间差异较大，但是纳入的研究并没有充分考虑个体差异对睡眠时间的影响。因此，医护人员首先应根据患者的性别、年龄和个人需求等制定出符合患者的个性化噪声控制措施，以最大限度地提高患者对医院环境的适应以及延长患者的睡眠时间；其次医护人员应在控制措施实施前对患者进行健康教育，以提高患者对控制措施的执行度。

3.2 噪声控制措施对减少患者夜间觉醒次数无显著影响

本研究Meta分析结果显示，实施噪声控制措施不能显著减少患者夜间觉醒次数。分析其原因可能是：（1）研究指出，患者认为常规护理操作是造成夜间睡眠中断、觉醒次数多的主要原因[32，37-38]；（2）Bihari等[37]、Flaherty[38]和McDowell等[32]指出，患者认为医院环境改变了自身原本的睡眠习惯，造成了患者夜间觉醒次数增多；（3）研究[27]显示，无法有效控制疼痛、医护人员频繁交流以及病房其他患者的干扰是造成患者夜间不断觉醒的原因；（4）先前的研究均是通过实施单一噪声控制措施来降低病房噪声水平、改善患者睡眠质量[39-40]，但纳入分析的研究均是采用多种控制措施，有可能会影响本研究结果；（5）纳入分析的患者住院时间均少于5天，可能会影响噪声控制措施对睡眠的干预效果[20]。因此医护人员应在日常工作中做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，夜间医疗护理操作应尽量集中进行，避免因为医护操作造成患者睡眠中断、夜间觉醒次数增多；遵医嘱给予镇痛药物，缓解患者的疼痛；对患者进行健康教育，告知患者充足的睡眠有利于身心健康，减少患者及陪护人员夜间谈话造成对同病房患者的干扰；根据患者的睡眠习惯选取有针对性的噪声控制措施。

3.3 噪声控制措施对减少患者夜间睡眠受干扰比例无显著影响

本研究Meta分析结果显示，实施噪声控制措施后，患者夜间睡眠受干扰比例没有得到显著改善。分析其原因可能是：（1）纳入分析的3项研究均是在美国进行的，有文献报道称[28-30]，美国实施了“按绩效付费”的策略，此策略为降低噪声水平的医院提供了经济奖励，因此噪声控制措施的实施虽然改善了患者的睡眠情况，但差异并无明显的统计学意义（组织绩效是通过医院消费者保健计划评估调查问卷HCAHPS中关于夜间噪音水平的条目进行评估）；（2）纳入分析的3项研究均实施了不同的噪声控制措施，控制措施的不同可能会影响本研究结果。因此首先医护人员需制定一份可以广泛使用的病房噪声控制措施计划书，并根据患者的需求进行个性化的调整，不仅可以有效指导今后的临床工作，还可以提高研究设计的一致性；其次医院应将控制病房噪声水平作为护理常规的一部分，为新入院的患者及探视陪护人员进行适当的健康教育，减少患者及陪护人员对患者自身及病房其他患者的干扰。

3.4 噪声控制措施能显著改善患者睡眠质量

本研究结果显示，实施噪声控制措施后，患者睡眠质量提高。Locihová等[41]研究结果显示，重症监护病房患者使用耳塞和眼罩可以提高睡眠质量，与本研究结果一致。Tamrat等[42]和Le等[43]研究表明，普通病房患者使用放松技巧可将睡眠质量提高38%，且耳塞和眼罩在促进睡眠方面也有一定效果。Scotto等[44]和Richardson等[26]研究指出，噪声控制措施中耳塞和眼罩的使用具有较强的舒适度和可操作性，但是有些患者不愿意接受[31]。因此，首先医护人员在根据患者实际需求选择噪声控制措施的同时需及时接受患者的反馈，不断改进和完善噪声控制措施；其次医护人员在考虑噪声控制措施效果的同时应关注干预措施的舒适度和实用性。

3.5 噪声控制措施能显著降低病房噪声水平

本研究结果显示，实施噪声控制措施后，病房噪声水平降低。分析其原因可能是：本研究中大多数研究是在美国单人间病房进行的，与传统病房布局相比，单人间病房更有利于控制措施的实施和保护患者的隐私。美国的《卫生保健设施设计和建造指南》、美国建筑师协会、美国卫生与公众服务部都支持在新的医疗机构建造中提供单人间病房[45]。国内白彩颖等[46]研究指出，医护人员和探视陪护人员在规定时间内遵守“安静时间协议”，减少探视与医疗护理工作，可以降低噪声水平；吴宛萍等[47]研究表明，定期维护设备，减少非治疗性仪器经过病房，治疗车、抢救车安装消音轮，避免使用易产生噪音的治疗护理用品，减少医疗设备的碰撞和移动是降低病房噪声水平的有效措施；蔡丹等[48]研究称在病区应用对讲机能明显降低病区噪声水平；陈利玲等[49]研究表明，加强医护工作者的教育培训和素质培养，根据患者具体病情设置报警参数，在门框安装弹力条等措施可以降低噪声水平。有报道称[50]，通过教育培训使医护人员了解噪声的危害及有效降低噪声水平的控制措施，可以充分发挥控制噪声污染的主动性。因此医护人员应首先向患者及家属解释噪声的危害以获得他们的支持；其次适当控制探视人员，规定探视时间以减少噪声的产生。

4 本研究局限性及对未来研究的启示

本研究的局限性：（1）纳入分析的4项随机对照试验（RCT）中，有1项研究未报告是否采用了分配隐藏和盲法；（2）纳入分析的大多数研究为类实验研究，结果易受混杂因素的干扰；（3）主要结局指标中纳入的研究数和样本量偏小，仍需进一步扩大样本量来评价结果的可靠性；（4）次要结局指标由于纳入研究较少等原因无法进行数据合并分析，因此仅进行描述性分析；（5）因各指标纳入的文献数较少，无法绘制漏斗图，存在发表偏倚的可能。本研究结果显示，噪声控制措施可有效降低病房噪声水平，改善患者睡眠质量，但不能显著提高患者总睡眠时间、改善患者觉醒次数和夜间睡眠受干扰比例。因此未来首先需要制定个性化的噪声控制措施，其次需要进行更多高质量研究来确定最有效的噪声控制措施，以解决普通成人病房噪声较高这一重大且普遍存在的问题。