护理迷你临床演练评估联合教师标准化病人在本科实习护生带教中的应用

董晓燕，甘培英，陶贵彦，张 莉，巩斯维，黄立芳

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

临床实习是护生核心能力培养的关键阶段，临床带教作为提高实习护生核心能力的重要途径，关键在于建立一套科学、系统的临床综合能力培训和考核方法[1]。迷你临床演练评估（Mini-CEX）是一种兼具考核评估和教学功能的测评工具，最早应用于住院医师的临床技能评估，应用于实习护生带教、新护士规范化培训等护理领域也取得明显效果[2-3]，并经改良、转换形成护理迷你临床演练评估（Nursing-Mini-CEX）[4]。但Mini-CEX带教模式病人不易接受，而且存在安全伦理风险[5]。教师标准化病人（Teacher Standardized Patient，TSP）作为一种教学手段，具有扮演病人、指导和考核实习护生的多重功能，能够有效缓解教学资源的紧缺，提高教学效果[6]。兰州大学第一医院骨科在本科实习护生的临床带教中应用Nursing-Mini-CEX联合TSP模式带教，取得满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年8月—2019年3月在兰州大学第一医院骨科实习的68名本科护生为研究对象，根据入科顺序分为研究组和对照组，每组34人。研究组男2名，女32名，年龄21～23岁，平均（21.97±0.76）岁；对照组男 1名，女 33名，年龄 21～23岁，平均（22.00±0.78）岁。两组实习护生的性别、年龄、在校理论与技能考试成绩等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合世界医学会制订的《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

对照组应用传统带教模式带教，即由护士长和高资历护士组成教学小组，根据实习大纲内容安排教学进度，除每周一、周四下午集中进行理论授课和教师示教外，其余时间以小组为单位进行技能操作、跟班教学查房、参与疑难病例讨论。研究组应用Nursing-Mini-CEX联合TSP模式带教，具体如下。

1.2.1 师资培训 以伊静[4]编制的Nursing-Mini-CEX为基础，参考其他文献[7]，形成适合我院骨科的Nursing-Mini-CEX联合TSP带教的师资培训讲义，并统一教学重点，统一评分标准和反馈方法。遴选6名具有5年以上临床护理经验、中级以上职称的骨科护士进行培训，经考核合格后负责带教。培训内容包括：教学重点、Nursing-Mini-CEX带教方法、量表评分标准及反馈方法、TSP技能。

1.2.2 教学方案 根据学校印制的实习大纲，制定Nursing-Mini-CEX联合TSP模式的教学计划，明确教学重点，见表1。

表1 Nursing-Mini-CEX联合TSP带教模式的教学计划及教学重点

1.2.3 实施步骤 根据教学计划及教学重点，以一对一导师制带教为主，集中授课、点评为辅，在实习周期内完成学校实习大纲要求的实习任务，带教教师可以根据护生的临床护理能力对教学计划进行微调。实习最后1周由护生和带教教师商定考核时间，选择1例病人由护生根据Nursing-Mini-CEX量表在20～30 min内独立完成全部操作项目，在考核结束后及时完成相关护理文书。带教教师根据现场观察进行Nursing-Mini-CEX考核表逐项评分，并给予整体评价。可选择在考核结束、离开病房后即时给予反馈并对缺陷提出改进意见，也可以在批阅护理文书后适时给予反馈，护生要针对反馈进行经验总结，根据带教教师评语反思不足。

1.3 评价指标

1.3.1 临床综合素质 两组护生入科及出科时分别采用伊静[4]编制的Nursing-Mini-CEX量表进行1次临床综合素质测评。该量表的Cronbach’s α系数为 0.780，分半信度为0.885，说明量表信度较好。该量表包括护理问诊、护理查体、护理诊断、护理措施、健康宣教、人文关怀、组织效能、整体评价8个条目，每个条目均采取Likert 9级评分法，7～9分为优秀，4～6分为达标，1～3分为未达标，若未观察到则不计分。总得分区间为0～72分，得分与临床综合素质呈正相关。

1.3.2 出科考试 出科考试由理论考试（40%）、技能操作考核（40%）、日常考核（20%）3部分组成。

1.3.3 自我效能感 出科时采用Pisanti R等[8]编制的护士职业应对自我效能感量表进行自我效能感测评。该量表的Cronbach’s α系数为0.76，说明量表信度较好。该量表为单维度结构，共有9个条目，采用Likert 5级计分法，每个条目从“不能轻松应对”到“完全能轻松应对”依次计1～5分。总得分区间为5～45分，得分与自我效能感呈正相关。

1.3.4 压力指数 出科时采用肖美莲等[9]的护生实习压力量表进行压力指数测评。该量表Cronbach’s α系数为0.937，分半信度为0.892，重测信度为0.815，说明量表信度良好。该量表包括工作性质、工作负荷、实习准备、人际关系、工作支持、学习与工作冲突6个维度37个条目，采用4级计分法，每个条目分没有压力、轻度压力、中度压力、重度压力4个评量级，依次计0～3分。总得分区间为0～111分，得分与压力呈正相关。

1.3.5 职场正念水平 出科时采用陈思佚等[10]译制的中文版正念注意觉知量表（Mindful Attention AwarenessScale，MAAS）进行职场正念水平测评。该量表的Cronbach's α系数为0.890，重测信度为0.870，说明量表信度良好。该量表为单维度结构，有15个条目，采用6级计分法，每个条目从“几乎总是”到“几乎从不”依次计1～6分。总得分区间为15～90分，得分越高说明职场正念水平越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，统计分析均以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组护生入科、出科时临床综合素质比较

两组护生入科时临床综合素质测评成绩各条目的差异均无统计学意义（P＞0.05），出科时研究组各条目得分均明显高于对照组（P＜0.05），见表2 。

表2 两组护生入科、出科时临床综合素质比较（±s，分）

表2 两组护生入科、出科时临床综合素质比较（±s，分）

条目 入科 出科研究组 对照组t P 研究组 对照组t P护理问诊护理查体护理诊断护理措施健康宣教人文关怀组织效能整体评价3.97±1.53 4.21±1.61 4.38±1.41 4.18±1.31 4.29±1.68 4.09±1.62 3.94±1.56 4.03±1.73 4.12±1.67 4.29±1.45 4.17±1.45 4.15±1.54 4.38±1.65 4.21±1.51 3.85±1.52 4.38±1.41 0.379 0.238 0.594 0.085 0.219 0.310 0.237 0.921 0.706 0.813 0.555 0.933 0.828 0.758 0.814 0.361 5.83±1.32 6.21±0.88 6.09±1.03 6.09±1.11 6.44±1.18 6.15±1.21 5.97±1.00 6.38±1.13 5.11±1.32 5.26±1.26 4.59±1.02 4.79±1.15 5.35±1.18 5.41±1.26 5.29±1.14 5.62±1.60 2.382 3.566 6.050 4.721 3.883 2.457 2.599 2.282 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.017 0.012 0.026

2.2 两组护生出科考试成绩及自我效能感、压力指数、职场正念水平评分比较

出科时两组护生的理论考试成绩差异无统计学意义（P＞0.05），研究组的出科技能操作成绩、自我效能感和职场正念水平评分均明显高于对照组（P＜0.05），压力指数评分明显低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组护生出科考试成绩及自我效能感、压力指数、职场正念水平比较（±s，分）

表3 两组护生出科考试成绩及自我效能感、压力指数、职场正念水平比较（±s，分）

组别 出科考试成绩理论成绩 技能操作成绩 自我效能感 压力指数 职场正念水平研究组对照组tP 31.23±2.71 30.32±3.20 1.469 0.147 31.38±2.57 27.65±2.63 5.926 0.000 28.06±5.19 25.24±4.02 2.510 0.015 47.68±8.60 52.94±8.12 2.594 0.012 59.06±7.25 52.21±8.31 3.623 0.000

3 讨论

3.1 Nursing-Mini-CEX联合TSP模式带教能明显提高护生的临床综合素质

现代护理要求护士必须具备在临床环境中独立实践所需的知识和技能，而护生由于知识和技能的缺乏，往往难以识别和管理病人问题，不能有效确定护理的优先顺序，因此，护生临床综合素质的培养已成为当今世界护理教育发展的一个重要课题[11]。Mini-CEX作为一种实用、可靠且具有较高信、效度的住院医师培训评估工具，被广泛应用于医学生教育教学和考核，有研究[12]指出，其在医学研究生教育中的效果明显优于客观结构化考核、过程技能直接观察等考核方式，经改进转换后在护生操作技能、自主学习能力培养中亦取得良好的效果[13]。Nursing-Mini-CEX以Mini-CEX为基础，将护理元素融入其中，是符合护士核心能力培养的教学和评估工具。尽管Mini-CEX在护理教学中被广泛应用，但由于护生的临床经验不足、操作技能欠缺，某些特殊操作在病人身上实施存在一定危险，可能引发医疗纠纷，加之随着病人自我保护意识的增强，让其完全配合实习护生完成临床操作也存在一定难度，尤其是一些侵入性护理操作甚至可能遭到病人拒绝，这无形中会造成实习护生临床实践机会不足[14]。TSP是以病人为基础的标准化模拟，可以形象模拟真实临床场景下的病人，能够为实习护生提供更多的护理操作机会，激发护生学习兴趣，是一种有效的护理教学策略[15]。Nursing-Mini-CEX能够让护生在真实的临床环境中进行实践，TSP由临床护理经验丰富的教师模拟病人，可以作为临床实践资源不足的有益补充，Nursing-Mini-CEX联合TSP带教注重护生临床环境下的护理技能、组织沟通、人文关怀、医学伦理、职业素养等护理核心能力的培养，护生护理核心能力的提高也为建立护患信任奠定了基础，这也为护生取得病人支持、获取更多的临床操作机会提供了方便。另外，该带教模式中带教教师对护生的护理活动进行及时反馈，鼓励护生参与讨论，增强了学习氛围，护生根据反馈制定学习和改进计划，提高了护生学习的积极性和主动性。两组护生出科理论考试成绩差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组护生的操作技能成绩明显高于对照组（P＜0.05）；研究组护生出科时Nursing-Mini-CEX量表中8个条目的得分均明显高于对照组（P＜0.05），表明Nursing-Mini-CEX联合TSP模式在提高护生临床综合素质和操作技能中作用明显。

3.2 Nursing-Mini-CEX联合TSP模式带教能提高护生自我效能感

自我效能感是个体对自身胜任某项工作或达到某个目标的自信，研究[16]表明，护生及在职护士的自我效能感与核心能力、学习及工作积极性、幸福感呈正相关，护士的自我效能感可以通过带教教师的肯定、鼓励、树立榜样等措施来提高。在Nursing-Mini-CEX联合TSP带教模式中，带教教师和护生之间不是批评者和接受批评的角色，要求带教教师不仅对护生临床操作中的缺陷和不足进行反馈，而且要对护生的优点进行鼓励、肯定和表扬，使护生内心感受到更多的实习成就感。另外Nursing-Mini-CEX联合TSP模式带教中的一对一带教拉近了师生距离，建立了和谐、亲密的师生关系，使护生始终处于良好的实习环境之中，其临床技能提高更快，这都有助于护生自我效能感的提高，自我效能感的提高反过来又能激发护生的学习动机与能力。

3.3 Nursing-Mini-CEX联合TSP模式带教能够提高护生职场正念水平，减轻其实习压力

正念是指非判断性的察觉身心变化从而达到解脱负性情绪的觉知力[17]，其核心是对感知到的刺激不做出评判和反应[18]。护生在护理教育过程中面临着巨大的心理压力，尤其是在实习阶段面临角色、环境等的变化，是压力最大的阶段。正念水平与压力呈负相关，作为一种心理特质，正念可以使护生精力充沛，生活充满活力，有助于提升其工作积极性、自我效能感及抗压能力，并缓解心理压力。一项关于本科护生职场正念水平对实习压力影响的研究[19]表明：职场正念水平越高的护生，越能够集中注意力高效地完成当前的实习任务，当护生专注于实习任务时，其面临的实习压力就会随之减轻。虽然个体的正念水平相对稳定，但研究[20]表明，基于减轻压力的正念干预能够缓解护理人员的焦虑、抑郁等负性情绪，使正念水平得到提高；金秋[21]报道通过增加外出学习机会、提高护士归属感、增加交流等措施可以提高手术室护士的职场正念水平、缓解其职业压力。本研究中研究组护生出科时职场正念水平明显高于对照组（P＜0.05），压力指数明显低于对照组（P＜0.05），说明研究组护生的实习专注力、工作积极性、调解负性情绪的能力以及自我压力管理能力比对照组高，这也与研究组护生临床综合素质得分、自我效能感得分明显高于对照组相吻合。分析其原因，可能与研究组的及时反馈机制增加了其学习积极性和实习专注力，一对一的带教模式拉近了师生关系有关。

4 结语

护理迷你临床演练评估基于护士核心能力的培养，在迷你临床演练评估中融入了护理元素，教师标准化病人作为临床实践资源不足的有益补充，能够让护生得到更多的实践机会。应用护理迷你临床演练评估联合教师标准化病人模式带教，能够为护生创造更多的实践机会和良好的实习环境，既可以促进护生临床综合素质的提高，又可以减轻护生思想压力，提高护生职场正念水平和自我效能感，是一种实用、方便的本科实习护生带教模式。