Mini-CEX在我国临床医学本科实习教学中应用效果的系统评价

张文婕，钟 洋，王 澎

（四川大学华西临床医学院/华西医院教务部，四川 成都 610041）

在医学教育领域中，迷你临床演练评估（Mini-CEX）是评价受训者在工作场所中表现的最常用的形成性评价工具之一，该方法组织权威可靠的高年资医生或教师作为评估专家，通过观察受训者在真实工作环境中面对实际患者的临床表现，评估受训者的各项临床技能并提供反馈[1]。与传统临床技能评估方式不同，Mini-CEX还关注受训者面对真实患者时的沟通技能和人文关怀技能。《中国本科医学教育标准》指出，临床医学专业本科毕业生应具备良好的沟通能力，应了解医疗卫生职业精神的内涵，具备医学人文素养[2]。Mini-CEX全面关注受训者应具备的核心临床技能，支持以胜任力为导向的医学教育，通过提供系统的反馈，帮助受训者成长为专业医生[3]。Mini-CEX自提出以来，广泛应用于研究生教育[4-5]等毕业后教育，近年来拓展应用于本科阶段及护理学[6]、口腔医学[7]等多个学科，但国内目前没有研究系统评价其在临床医学本科实习教学中的应用。本研究旨在搜集、分析和整合相关数据，重点关注研究对象在整体胜任、沟通技能、人文关怀领域的表现及理论和实践成绩，进一步论证Mini-CEX在临床医学本科实习教学中应用的效果，为在医学生临床技能培养中更好地开展形成性评价提供依据。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

研究类型为随机对照试验，研究对象为参与实习的临床医学专业本科生，不限性别、年龄、种族、学制。试验组采用迷你临床演练评估带教方法，对照组采用传统带教方法。结局指标包括：（1）整体胜任；（2）沟通技能；（3）人文关怀；（4）理论成绩；（5）实践成绩。排除标准：（1）研究对象为研究生、住院医师规范化培训学员等非本科实习生；（2）研究对象为护理、中医等非临床医学专业实习生；（3）试验组为迷你临床演练评估联合其他实习教学方式；（4）结局指标无法获取均数及标准差等原始数据且联系作者无回应的研究；（5）重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

用计算机检索PubMed、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集关于迷你临床演练评估应用于我国临床医学本科实习教学的随机对照试验，检索时限从建库至2020年8月12日。英文检索词包括 mini clinical evaluation exercise、mini-CEX、medical education、undergraduate、medical internship、clinical clerkship等。中文检索词包括迷你临床演练评估、微型临床演练评估、Mini-CEX、临床、实习等。以PubMed为例，其具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取

根据预先设计的纳入排除标准，由2位评价员独立筛选文献、提取关键信息并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。筛选文献时首先阅读标题与摘要进行初筛，排除明显不相关的文献，再阅读全文复筛。采用标准化的表格对纳入分析的文献进行关键信息提取，内容包括：（1）基本信息：标题、作者、年份等；（2）研究对象特征：实施院校、实施科室、专业、年级、人数；（3）干预措施特征；（4）结局测量指标；（5）偏倚风险评价所需的研究设计信息等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

偏倚风险评价采用Cochrane手册推荐的随机对照试验偏倚风险评价工具，由2位评价员独立对纳入研究进行偏倚风险评估并交叉核对。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3软件对数据进行Meta分析，采用标准化均数差（Standard Mean Difference，SMD）为效应指标，结果均给出其点估计值和95%CI。采用χ2检验分析纳入研究结果间的异质性（检验水准为α=0.1），同时结合I2判断异质性的大小。当P＞0.1或I2＜50%时,表示纳入研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；当P≤0.1或I2≥50%时，表示纳入研究间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，如样本含量、测量方法等，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的异质性采用敏感性分析方法进行处理。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过数据库检索获得345篇相关文献，经逐层筛选后最终纳入12篇随机对照试验的文献[8-19]，包括956名研究对象，其中试验组486名，对照组470名。文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的文献发表时间从2012年至2020年，均以中文发表。实施教学干预的科室主要涉及内科（n=4）、外科（n=4）、妇产科（n=2），其余文献未与特定科室相关（n=2）。具体纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果（见表2）

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 整体胜任 共纳入9项研究比较两组的整体胜任[8-9，11-15，17-18]，包括666例研究对象。纳入研究间存在异质性（P＜0.000 1，I2=78%），故采用随机效应模型。分析结果显示，试验组的整体胜任情况优于对照组，差异有统计学意义 [SMD=1.00，95%CI（0.65，1.36），P＜0.000 01]，详见图 3。采用逐一剔除每项研究的方法进行敏感性分析，显示剔除方志兴等[18]的研究后，研究间的异质性不再显著（P=0.19，I2=30%），说明该研究是异质性的主要来源，最终采用固定效应模型。分析结果显示，试验组的整体胜任情况优于对照组，差异有统计学意义 [SMD=0.82，95%CI（0.65，0.99），P＜0.000 01]。

图3 整体胜任在试验组与对照组中比较的Meta分析

2.4.2 沟通技能 共纳入9项研究比较两组的沟通技能[8-9，11-15，17-18]，包括666例研究对象。纳入研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=83%），故采用随机效应模型。分析结果显示，试验组的沟通技能情况优于对照组，差异有统计学意义 [SMD=1.04，95%CI（0.64，1.44），P＜0.000 01]，详见图 4。采用逐一剔除每项研究的方法进行敏感性分析，显示剔除方志兴等[18]的研究后，研究间的异质性显著变小（P=0.006，I2=65%），说明该研究是异质性的主要来源，最终采用随机效应模型。分析结果显示，试验组的沟通技能情况优于对照组，差异有统计学意义 [SMD=0.86，95%CI（0.57，1.14），P＜0.000 01]。

图4 沟通技能在试验组与对照组中比较的Meta分析

2.4.3 人文关怀 共纳入5项研究比较两组的人文关怀[9，11-12，17-18]，包括328例研究对象。纳入研究间存在异质性（P=0.08，I2=53%），故采用随机效应模型。分析结果显示，试验组的人文关怀情况优于对照组，差异有统计学意义 [SMD=0.94，95%CI（0.60，1.27），P＜0.000 01]，详见图 5。采用逐一剔除每项研究的方法进行敏感性分析，显示剔除方志兴等[18]的研究后，研究间的异质性不再显著（P=0.29，I2=21%），该研究在整体胜任、沟通技能、人文关怀分析中都是异质性的主要来源，可能是其Mini-CEX带教模式的干预实施方案与其他研究有较大差异，故最终采用固定效应模型。分析结果显示，试验组的人文关怀情况优于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.82，95%CI（0.57，1.07），P＜0.000 01]。

图5 人文关怀在试验组与对照组中比较的Meta分析

2.4.4 理论成绩 共纳入5项研究比较两组的理论成绩[9-12，16]，包括438例研究对象。纳入研究间存在异质性（P＜0.000 1，I2=85%），故采用随机效应模型。分析结果显示，试验组的理论成绩高于对照组，差异有统计学意义 [SMD=0.88，95%CI（0.35，1.41），P=0.001]，详见图 6。采用逐一剔除每项研究的方法进行敏感性分析，显示剔除刘丽芬等[10]的研究后，研究间的异质性变小（P=0.92，I2=0%），说明该研究是异质性的主要来源，可能的原因是该研究的样本量（＞50）大于其他研究（≤50），故最终采用固定效应模型。分析结果显示，试验组的理论成绩优于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.64，95%CI（0.39，0.88），P＜0.000 01]。

图6 理论成绩在试验组与对照组中比较的Meta分析

2.4.5 实践成绩 共纳入3项研究比较两组的实践成绩[10，16，19]，包括290例研究对象。纳入研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用随机效应模型。分析结果显示，试验组的实践成绩与对照组无统计学差异 [SMD=0.86，95%CI（-0.48，2.21），P=0.21]，详见图7。采用逐一剔除每项研究的方法进行敏感性分析，显示剔除刘丽芬等[10]的研究后，研究间的异质性不再显著（P=0.48，I2=0%），说明该研究是异质性的主要来源，故最终采用固定效应模型。分析结果显示，试验组的实践成绩与对照组无统计学差异[SMD=0.23，95%CI（-0.14，0.59），P=0.22]。

图7 实践成绩在试验组与对照组中比较的Meta分析

3 讨论

本科临床实习是医学教育的重要环节，医学生首次能够在相对集中的一段临床实践中将理论知识转化为临床胜任力，建立临床医学的整体思维。在该阶段应用Mini-CEX等基于工作场所的形成性评价方法，可以在真实的临床实践环境中评价医学生的整体表现及各个领域的具体表现，有助于医学生及时了解自己的临床技能掌握情况并调整学习策略[20]。

3.1 Mini-CEX显著提升整体胜任、沟通技能、人文关怀、理论成绩

本研究结果显示，相比于传统带教方式，Mini-CEX带教方式能够显著提高医学生的整体胜任、沟通技能及人文关怀。同时应用终结性评价工具比较两种带教方式，Mini-CEX显著提高了医学生临床实习的理论成绩。传统带教中的临床技能训练、教学查房等教学活动侧重于临床模拟环境中的技能学习，以终结性的出科考试为主要评价反馈。Mini-CEX提供对真实临床表现的多次反馈，医学生收到第一次评价时即明确了应关注沟通技能、人文关怀等具体领域，并通过反馈感知到自身的优势与不足，从而以胜任力为导向在整个实习过程的多次评价反馈中不断感知体会真实临床工作，完成临床技能学习目标。

3.2 实践成绩在两种教学方式中暂无差异

研究发现，纳入研究中Mini-CEX与传统带教方式下受训者的实践成绩差异并无显著性（P＞0.05），我们应理性看待此研究结论。一方面临床技能训练也是传统实习带教的重点内容，两种带教方式下操作性技能可能确实不存在差异；另一方面，本研究纳入的报告了实践成绩的3篇文献中，两项研究均以传统的出科考试技能测验为测量工具，这种方法单纯从模拟操作的角度出发，是否能够真正测量Mini-CEX对医学生临床技能的改变？是否对问诊技巧、组织效能等技能领域有足够的检验效度？未来的研究应考虑使用多样的测量工具，以揭示不同实习教学方法的真正差异。

3.3 Mini-CEX的应用有待构建有效的评价体系

通过综合分析纳入研究的教育干预细节，发现目前国内对于Mini-CEX在本科实习教学中有效性的研究还有一些待研讨的问题。首先，为评价Mini-CEX在实习教学中的应用效果，国内较多研究都将Mini-CEX同时用作干预措施与终结性评价工具。以Mini-CEX评分作为研究结局，试验组在多次评估反馈中会逐步熟悉掌握Mini-CEX的评分规则，评分结局可能是技能提升与规则熟悉的综合体现，这可能会扩大与对照组间的差异进而高估Mini-CEX的教学效果；其次，为验证干预实施前两组研究对象无差异，研究者通常在实施前就使用Mini-CEX对两组研究对象进行测量，但这是否使对照组也暴露于测量方法？目前应考虑的问题是，Mini-CEX等基于工作场所的评价始终以形成性评价为最初目的，用于工作表现反馈，什么类型的终结性评价工具或其他恰当的方法可以正确衡量其实施的效果以指导发展。

3.4 本研究的局限性

尽管本研究限定了研究对象的学历层次和专业背景，但院校层次、样本含量、具体实施细节等因素都可能引起研究间的异质性。本研究有一定的局限性：（1）受教学实施的限制，教育干预前受训者应知情同意，并在实习教学开始后即对带教方法内容有所知晓。偏倚风险控制要求的盲法和分配隐藏无法实现。（2）受研究目的影响，本研究的教学干预在本科实习轮转中实施，受各轮转科室实习人数规模影响，纳入文献缺乏大规模研究，研究结论需要进一步验证。

综上所述，现有的评价方式揭示在临床本科实习教学中，Mini-CEX相比于传统实习带教更能够提高实习生所需的沟通技能和人文关怀技能，提高临床整体胜任力，并提高理论成绩。各教学实施单位可更多地尝试在临床本科实习中开展Mini-CEX方法，以胜任力为导向提升医学生的临床技能。未来应探索更合适的测量工具，以评估Mini-CEX的有效性。