海洋生物螫伤伴喙状明脐菌(Exserohilum rostratum)皮肤感染1例分析

郭艳阳 张喆 海璐明 高继鑫 闫东 朱冠男 王刚 付萌

(第四军医大学西京皮肤医院，西安 710032)

喙状明脐菌(E.rostratum)属于子囊菌门-腔菌纲-座囊菌目-核腔菌科-明脐菌属(Exserohilumspp.)，是一种少见的暗色真菌, 较少引起人类感染。国内郝飞教授等[1]曾报道E.rostratum致角膜溃疡，但目前国内未见有皮肤感染的相关报道。最近，我科诊治1例由喙状明脐菌所致皮肤感染，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者资料

患者,女，47岁，于2019年7月24日来我科就诊。

主诉：右胫后红色丘疹、斑块5周，伴溃疡4周余，双小腿散在红色丘疹3 d。

现病史：6周前曾在泰国海边游玩，感觉局部刺痛，疑似咬伤或蛰伤，5周前局部瘙痒，并出现红色丘疹，后形成红色斑块。4周前斑块中央出现溃疡及黑色结痂，自行口服“头孢”、外用“夫西地酸”1个月，皮损无明显缓解。3 d前双小腿出现散在红色丘疹，以右侧小腿为著，自觉瘙痒。

既往史、个人史、家族史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病病史，否认手术药物过敏史。否认家族性遗传性疾病病史。

皮肤科检查：右胫后见红色斑块，约2.0 cm×1.5 cm大小，中央见浅表溃疡，基底见黄色渗出及黑色结痂(见图1a、b)。

1.2 组织病理学检查

常规活检取材后，进行病理学检查(HE染色、PAS、六铵银染色)

1.3 真菌学检查

患者皮损组织沙堡弱培养基(SDA)28℃培养，胶带粘贴菌落表面制片显微镜下观察结构。

1.4 分子生物学测序

采用Ezup柱式真菌基因组提取试剂盒提取DNA，对 ITS rDNA以ITS1 TCCGTAGGTGAACCTGCGG ITS4 TCCTCCGCTTATTGA-TATGC为引物进行扩增。将扩增的PCR产物纯化后送生工生物工程股份有限公司(上海)进行碱基序列测定。

2 结 果

溃疡处皮肤组织病理检查 溃疡边缘未见表皮，真皮全层坏死，皮下脂肪小叶灶性坏死。浅层坏死区见较多菌丝、链状分生孢子及较大孢子结构，菌丝、孢子未见明显色素；脂肪小叶见可疑真菌结构(见图2a～c)。六铵银染色示从浅层真皮到深层真皮真菌密度下降，浅层见不规则肿胀菌丝，局部呈球形膨大，可见少数较大孢子、脂肪小叶见少量菌丝(见图2d～f)。PAS染色(见图2g～h)同六铵银染色结果。

真菌学检查 患者皮损组织沙堡弱培养基(SDA)28℃培养,2～3 d开始生长,菌落平坦扩展、羊毛状或毛发状，棕色、灰色或黑色(见图1d)。胶带粘贴乳酸酚棉兰染液制片显微镜下可见：棕色分生孢子梗直立至弯曲，常有膝状弯曲，橄榄绿棕色，顶端苍白色。顶端以合轴方式产生分生孢子，分生孢子笔直或轻微弯曲，椭圆形至梭形或喙形，壁光滑至轻微粗糙，棕色至橄榄棕色，大多数分生孢子有4～9个离壁隔膜，在两端有暗色条带，基部可见脐状突起(见图1e)。初为灰白色绒毛状菌落，1周左右菌落表面变为橄榄色至黑色，背面呈黑色。形态学可初步确定为明脐菌属真菌。

分子生物学鉴定 测序结果显示分离菌株均与E.rostratum的ITS片段序列100%符合，分子鉴定为E.rostratum。我们将菌株序列上传至NCBI获得GenBank登录号为：SUB7483557 Seq1 MT505495。

诊断 海洋生物螫伤伴E.rostratum皮肤感染伴发自身敏感性皮炎。

治疗 口服伊曲康唑 200 mg/次，2次/日，1个月后减量至200 mg/次，1次/日，顿服，共3个月，皮损基本痊愈，近期随访，未见复发(见图1c)。

图1 a. 右胫后见红色斑块，约2.0 cm×1.5 cm大小，中央见浅表溃疡，基底见黄色渗出及黑色结痂； b. 双小腿出现散在瘙痒性红色丘疹； c. 治疗后皮损完全愈合，边缘变平； d. 沙堡弱葡萄糖琼脂培养基(SDA)28℃培养,2～3 d开始生长,菌落平坦扩展、羊毛状或毛发状，棕色，灰色或黑色； e. 胶带粘贴乳酸酚棉兰染液制片显微镜下结构(×400)Fig.1 a. The 2.0 cm×1.5 cm original plaque with ulceration accompanied by light yellow extrusion and black crust formation on local area of marine biological stings； b. Secondary scattered itching papules; c. Lapsing lesions after treatment; d. Horizontal expanding dark brown, woolly colonies on SDA occurred 2-3 d after culture under 28℃; e. Lactic acid phenol cotton orchid stained taped catenulate conidia and macroconidia with branched hyphae(×400)

3 讨 论

近年来，由明脐菌属(Exserohilumspp.)所致的感染病例在国外逐渐上升，已报道引起人类感染的3个种分别是E.longirostratum、E.mcginnisii和E.rostratum，并主要引起鼻窦及肺脏的系统性感染。2012年Smith等[2]报道由E.rostratum污染糖皮质激素注射液而引起真菌性脑膜炎大量病例，导致753例患者患病、至少64例患者死亡，提示该菌可能具有引起脑膜炎的倾向。Katragkou等[3]回顾2012年前国外Exserohilumspp.感染病例，发现皮肤是继鼻窦感染后排名第二的感染部位。其临床表现多样，包括皮下结节[4]、慢性斑块[5]、坏死性紫癜[6]、出血性水疱[7]、非愈合性溃疡[8]等。

E.rostratum局部感染和系统感染均可见于免疫正常或免疫功能低下的患者[9]，更多见于免疫功能低下的患者[10]，Aquino等[11]报道1例再生障碍性贫血患者的系统性感染，Pena等[9]报道1例骨髓移植后由E.rostratum引起免疫功能不全的小儿病患的皮肤感染。创伤后破坏黏膜皮肤屏障被认为是皮肤感染的主要机制。值得特别注意的是，1例国外患者在水母螫伤后出现复发性发作的大疱及结节，该患者最终诊断为E.rostratum引起的皮下型暗色丝孢霉病，但作者未进一步分析E.rostratum与水母螫伤的相关性。由E.rostratum引起皮肤感染的报道国内目前未见相关报道。我们报道的本例患者由于在海水中游玩，被水母等不明水生生物可疑螫伤，在红色丘疹、斑块的基础上出现溃疡。真菌学检查培养具有典型的Exserohilumspp.形态学特征，ITS测序证实感染真菌为E.rostratum。皮损组织病理HE染色及六胺银染色检查证实浅表痂皮、坏死真皮及脂肪组织存在真菌结构，从表皮至脂肪组织逐渐减少，且未见文献所报道的亲血管现象[12]，提示E.rostratum为从浅表到深在的继发性感染过程。详细追问患者病史，患者溃疡形成前否认外用非正规药物。通过文献检索，我们未发现E.rostratum存在与水母或类似海洋生物的报道，但发现E.rostratum可存在于海洋生物，尤其是珊瑚的报道[13]。因此，我们推测海洋生物螫伤导致的皮肤屏障损伤及环境真菌可能是该患者继发E.rostratum皮肤感染的主要因素。本例患者在溃疡出现4周左右双小腿出现散在瘙痒性红色丘疹。根据临床表现，我们考虑为以对称性红色丘疹为表现的自身敏感性皮炎。原发皮损部位炎症加重或皮损继发E.rostratum感染均可能是引起自身敏感性皮炎的原因。

图2 a～c. 真皮全层坏死，皮下脂肪小叶灶性坏死。浅层坏死区见较多菌丝、链状分生孢子及较大孢子结构，菌丝、孢子未见明显色素；脂肪小叶见可疑真菌结构； d～f. 六铵银染色示从浅层真皮到深层真皮真菌密度下降，浅层见不规则肿胀菌丝，局部呈球形膨大，可见少数较大孢子、脂肪小叶见少量菌丝； g～h. 为PAS染色,结果同六铵银Fig.2 a-c. Hyphae, catenulate conidia and large spores without apparent pigmentation were found in the upper layer of diffused necrotic dermis, but not so firm in lobulay necrotic adipose layer; d-f. Gradually decreasing fungi from upper layer to deeper layer were disclosed by methenamine sliver staining. Irregular swelling hyphae and few large spores were found in upper layer and fewer hyphae were found in adipose layer; g-h. PAS staining disclosed similar results

在国外报道的E.rostratum感染中，该菌组织HE染色的形态为色素、分隔、分枝菌丝、链状分生孢子或酵母样结构，并可见大的孢子结构。六胺银或Fontana-Masson染色下菌丝宽度不规则、并呈球状扩张。本例患者组织病理HE染色下见菌丝、链状孢子及较大孢子结构，但未见明显色素。考虑到体外多个培养管的接种部位均该菌培养阳性，我们认为E.rostratum是引起感染的病原菌，且可能由于黑素减少在HE中染色条件下呈现透明样菌丝改变。继续深入总结该真菌的组织病理形态将有助于提高临床医生警惕，避免将组织病理中以透明样菌丝表现的真菌感染误诊为透明丝孢霉病。

目前E.rostratum感染尚无标准的抗真菌治疗规范。对于皮肤及鼻窦感染，常采用外科清创治疗。国外报道的系统抗真菌药物包括两性霉素B、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、米卡芬净及5-氟胞嘧啶。其中，两性霉素B联合第2种抗真菌药物是主要的治疗手段[3]。本例患者感染部位仅限于皮肤，我们未选用两性霉素B、单用伊曲康唑也收到良好疗效，提示伊曲康唑在E.rostratum皮肤感染中具有良好的应用价值。进一步探索E.rostratum的抗药物敏感性将有助于该病治疗中抗真菌药物的合理选用。