经皮冠状动脉介入治疗后急性肠系膜缺血1例

丁 琦，匡 燕，孙志阔，王淑红

(郑州市第七人民医院心血管内科，河南 郑州 450016)

患者男，66岁，因无明显诱因胸闷、胸痛持续约20 min入院；1年前活动时感胸闷、胸痛不适数分钟，伴出汗，休息后缓解，未接受诊治；1个月前再次出现上述症状，当地医院冠状动脉造影提示左主干重度狭窄。入院查体未见异常。实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ 3.4 ng/ml，N末端B型脑钠肽原446 pg/ml，低密度脂蛋白胆固醇2.7 mmol/L。心电图：窦性心律，Ⅰ、avL、V2～V5导联ST段压低0.05～0.10 mV。入院诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死(Killip 1级)。予冠心病二级预防治疗，择期行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)，术中患者血压低至75/40 mmHg，静脉泵入去甲肾上腺素0.1～0.2 μg/(kg·min)、多巴胺5～10 μg/(kg·min)等，并行经皮主动脉内球囊反搏动术，之后血压逐渐稳定。患者诉脐周疼痛，血压112/76 mmHg，脐周压痛，肠鸣音减弱(约1次/分)；白细胞20.5×109/L，肝功能、血淀粉酶、降钙素原均正常；腹部超声见肝内散在点状高密度影，CT见肝内树枝样气体影(图1A)，肠系膜动脉CT血管造影示肠系膜上动脉重度狭窄(图1B)。临床诊断为冠心病，心源性休克，肠系膜上动脉狭窄，急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia， AMI)，肝门静脉积气，予扩容、稳定循环、抗凝、胃肠减压及抗感染等治疗后腹痛缓解。2天后复查腹部CT见肝门静脉积气消失，少量腹腔积液(图1C)。后患者未再感腹痛不适。

图1 PCI后AMI A.腹部CT图示肝内树枝样气体影(箭)； B.肠系膜动脉CT血管造影图示肠系膜上动脉重度狭窄(箭)； C.复查腹部CT，肝门静脉积气消失，见少量腹腔积液(箭)

讨论AMI是PCI少见并发症，多由PCI术中循环系统波动导致肠系膜上动脉收缩所致，肠系膜上动脉粥样硬化病变致管腔狭窄患者更易出现AMI。本例患者于PCI术中及术后感腹痛，肠鸣音减弱，腹部CT提示肝门静脉积气，考虑与PCI术中出现低血压、存在肠系膜上动脉狭窄引发AMI的病理基础有关。CT血管造影是临床疑诊AMI时的首选影像学检查方法，可提供直接或间接肠壁缺血证据，如肠壁增强减弱或消失、肠壁积气、肠管扩张及肝门静脉积气等，出现弥漫性腹膜炎表现提示预后差。主要治疗措施包括提高心输出量及改善肠道血管痉挛等。